脊髓损伤查房
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疾病查房时间：2015.05.07 地点： 5--11病区 主持人： 主查人： 参加人员：
疾病诊断：四肢瘫痪脊髓损伤（C4，A级） 一、简要病史
患者,女，20岁，因“车祸致四肢活动不利伴二便障碍3月余”入院。患者3月余前（2015-01-13）傍晚坐车时因急刹车致头颈部受伤，当时感觉头晕、颈痛、四肢活动不利，4小时后120送入医院，急诊查颈椎CT提示：C5椎体及附件骨折伴向后脱位，骨折块突入椎管内、压迫颈髓，C4-6脊髓损伤，椎管继发性骨性狭窄。予对症支持治疗后行颈前路颈5椎体次全切钛网植骨+颈椎后路颈4-6侧块螺钉内固定术。术后予抗感染、营养神经、促醒及营养等对症支持治疗，治疗期间因患者自主咳嗽能力差，肺部感染行床边气管切开术，术后病情稳定后转入本科康复治疗2次，现患者神志清，仍留有四肢活动不利及大小便障碍，为进一步康复治疗拟“四肢瘫”收住入院。入科后予气压、电疗、针灸等理疗，CPM、站床、PT等主动被动训练，博司捷、金路捷营养神经，舒血宁、杏丁活血，可乐必妥、舒普深抗炎等对症支持治疗，于4-21拔除气管插管，气切伤口基本愈合，肛门反射未引出。马鞍区感觉、运动消失。感觉检查：左侧C4正常，C5及以下消失；右侧C4正常，C5减退，C6及以下消失。肌力检查：双侧三角肌、屈肘肌肌力均为4级，余关键肌肌力均为0级，Q8h间歇导尿，两次导尿之间漏尿100-400ml，残余尿量100-180ml，尿色清，尾骶部皮肤完整，ADL评分5分，协助下轮椅活动，站床45度20分钟无不适表现。
二、体格检查
T:36.8℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:90/60mmHg，神志清，心肺听诊（-），腹软无压痛，肝脾肋下未及，气切伤口基本愈合，肛门反射未引出。马鞍区感觉、运动消失。感觉检查：左侧C4正常，C5及以下消失；右侧C4正常，C5减退，C6及以下消失。肌力检查：双侧三角肌、屈肘肌肌力均为4级，余关键肌肌力均为0级，立位平衡0级，皮肤完整。营养评估风险1分，ADL评分指数0分，他人协助坐轮椅活动。 三、实验室检查及辅助检查
1、生化：2015-04-22 总蛋白63.7g/L，白蛋白37.2g/L，电解质正常
2、血常规：2015-04-22 白细胞计数6.01*10^9/L，中性粒细胞分类43.9%，血红蛋白118.0g/L,,超敏C反应蛋白0.5mg/L 3、凝血功能：2015-04-22 PT 12.3秒
4、2015-04-22床边肾、输尿管提示：双肾超声检查未见明显异常 2015-04-22床边肝胆提示：肝脏超声检查未见明显异常。 四、按M arjory Gordon健康护理型态 酒、吸烟史，对自身的疾病也有一定的了解。
1.健康感知—健康管理形态：患者出生于，过去体质良好，无高血压病史，生活规律，无饮
2.营养—代谢形态：患者体型偏瘦，身高160cm，饮食以米饭为主，3餐每天，1-2两每次，血生化示：总蛋白63.7g/L,白蛋白37.2g/L,电解质正常。皮肤组织完整。
3.排泄形态：小便外接，间歇导尿，两次导尿之间漏尿100-400ml，残余尿量100-180ml，尿色清，大便失禁。
4.活动—运动形态：发病后患者卧床，他人协助坐轮椅，生活依赖家人，ADL评分指数0分。 5.睡眠—休息形态：睡眠佳，夜间睡眠7到9小时。白天会小睡，觉醒期患者精神状态好。 6.认知—感知形态：神志清，感觉：左侧C4正常，C5及以下消失；右侧C4正常，C5减退，C6及以下消失，肛周感觉运动消失。
7.自我认知—自我概念形态：日常生活依赖他人，自我形象紊乱。
8.角色—关系形态：患者适应病人角色，对治疗护理配合，与病友、医务人员关系融洽，家人关心，家庭关系和睦，社会支持系统完整。 9.性---生殖型态：患者未婚。
10应对 ---应激耐受型态：患者能较好适应医院环境，积极配合康复治疗、护理等，应对应激有效。
11.价值---信念型态：文化背景与种族背景无殊，无宗教信仰，家庭为其主要的精神支柱。希望早日康复，回归社会。
五、护理问题
P1：清理呼吸道低效（2015.22/04） R/T:与患者脊髓损伤致呼吸肌无力有关 目标：住院期间保持病人呼吸道通畅。 I：：1、 