工程名称

--

结构类型

配套工程

检验批数

03

施工单位

--

项目经理

--

项目技术 负责人

—

序号

检验批部位、区、段

施工单位检查评定结果

监理（建设）单位验收结论

01

规划路 B 路 K0+000-K0+140

V

02

广场AB楼道路K0+000-K0+080

V

03

广场CD楼道路K0+000-K0+150

V

检 查 结 论

符合要求，同意验收。

项目专业技术负责人：

年 月 日

验 收 结 论

监理工程师：

（建设单位项目技术负责人）

年 月 日

1

各种原材料、混合料的 品种、规格

符合规范 和设计要求

V

2

沥青混凝土压实度

> 95%

V

3

允许偏差 、

（mm） 厚度

± 5

-5

2

3

3

6

2

-3

1

4

沥青混合料的施工温度

符合设计 和规范要求

V

1

表面质量

符合设计和规 范要求

V

2

沥青混凝土接茬

符合设计和规 范要求

V

3

允 许 偏 差

mm

平整度

5

3

2

5

3

2

1

2

5

外框尺寸偏差

± 5

-3

5

3

2

1

3

-2

4

高程偏差

± 5

4

2

3

-2

4

3

2

3

工程名称

-

施工单位

---

分部（子分部）

工程名称

道路工程

分项工程

名称

沥青混凝土工程

隐检部位

规划路B路K0+000-K0+140沥青混凝土面层

隐蔽项目

沥青混凝土面层

隐蔽日期

隐蔽

内容

沥青混凝土面层

1、中线高程

允许偏差 土 20

实测

:10

12 -8 -5 15 16 -7

-6

2、平整度

允许偏差20

施工单

实测

:3 4

5 2 1 4 3 2

位检查

3、宽度

允许偏差-20

情况

实测

:-15 -10 -8 -16

4、横坡 允许偏差

± 10且不大于0.3%

实测

:10 -5 3 7 9 -5 -7 8 10 7 -8 -9 -8

5 3

5、厚度 允许偏差20 ,-5

实测

:15 6

3 -5

6

隐蔽

验收

结论

专业技术负责人

专业质检员

专业施工员

签

施工单位

字

栏

监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）

单位（子单位）工程名称

0103

分部（子分部）工程名称

道路工程

验收部位

广场AB楼道路K0+000-K0+080

施工单位 -

项目经理

-

施工执行标准名称及编号

GB50212-2002

施工质量验收规范规定

施工单位检查评定记录

监理（建 设）单位 验收记录

主 控 项 目

1

各种原材料、混合料的

品种、规格

符合规范 和设计要求

V

2

沥青混凝土压实度

> 95%

V

3

允许偏差 、

（mm） 厚度

± 5

-3

4

5

3

2

1

-3

2

4

沥青混合料的施工温度

符合设计 和规范要求

V

般

项

目

1

表面质量

符合设计和规 范要求

V

2

沥青混凝土接茬

符合设计和规 范要求

V

3

允 许 偏 差

mm

平整度

5

2

1

3

4

2

5

4

2

外框尺寸偏差

± 5

-2

5

3

2

-3

2

-2

3

高程偏差

± 5

2

2

-3

2

3

3

-4

3

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员） 施工班组长

主控项目全部合格，一般项目符合要求。

项目专业质量检查员： 年 月 日

监理（建设）单位

验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人） ： 年 月 日

工程名称

-

施工单位

-

分部（子分部）

工程名称

道路工程

分项工程

名称

沥青混凝土工程

隐检部位

广场AB楼道路K0+000-K0+080沥青混凝土面层

隐蔽项目

沥青混凝土面层

隐蔽日期

蔽容 隐内

沥青混凝土面层

施工单

位检查

情况

2、中线高程 允许偏差 土 20

实测：6 10 -4 -3 12 11 -3 -8

2、 平整度 允许偏差20

实测：2 4 3 2 4 4 3 4

3、 宽度 允许偏差-20

实测:-10 -8 -6 -12

4、 横坡 允许偏差 土 10且不大于0.3%

实测：13 -3 6 7 9 -5 -4 8 9 5 -7 -9 -3 5 5

5、 厚度 允许偏差20 ,-5

实测：13 6 8 -5 7

隐蔽

验收

结论

签

字

栏

施工单位

专业技术负责人

专业质检员

专业施工员

监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）

单位（子单位）工程名称

0103

分部（子分部）工程名称

道路工程

验收部位

广场CD楼道路K0+000-K0+150

施工单位 -

项目经理

-

施工执行标准名称及编号

GB50212-2002

施工质量验收规范规定

施工单位检查评定记录

监理（建 设）单位 验收记录

主 控 项 目

1

各种原材料、混合料的

品种、规格

符合规范 和设计要求

V

2

沥青混凝土压实度

> 95%

V

3

允许偏差 、

（mm） 厚度

± 5

3

-3

5

2

2

4

-3

5

4

沥青混合料的施工温度

符合设计 和规范要求

V

般

项

目

1

表面质量

符合设计和规 范要求

V

2

沥青混凝土接茬

符合设计和规 范要求

V

3

允 许 偏 差

mm

平整度

5

4

2

5

4

2

3

2

3

外框尺寸偏差

± 5

-2

4

3

3

4

3

-3

5

高程偏差

± 5

4

2

2

-3

4

3

-4

2

施工单位检查评定结果

专业工长（施工员） 施工班组长

主控项目全部合格，一般项目符合要求。

项目专业质量检查员： 年 月 日

监理（建设）单位

验收结论

专业监理工程师：

（建设单位项目专业技术负责人） ： 年 月 日

工程名称

-

施工单位

-

分部（子分部）

工程名称

道路工程

分项工程

名称

沥青混凝土工程

隐检部位

广场CD楼道路K0+000-K0+150沥青混凝土面层

隐蔽项目

沥青混凝土面层

隐蔽日期

蔽容 隐内

沥青混凝土面层

施工单

位检查

情况

3、中线高程 允许偏差 土 20

实测：7 12 -7 -5 15 12 -7 -7

2、 平整度 允许偏差20

实测：6 4 5 3 1 4 5 1

3、 宽度 允许偏差-20

实测:-8 -11 -8 -9

4、 横坡 允许偏差 土 10且不大于0.3%

实测：8 -5 6 7 9 -6 -7 6 10 5 -8 -4 -8 5 4

5、 厚度 允许偏差20 ,-5

实测：15 6 3 -4 5

隐蔽

验收

结论

签

字

栏

施工单位

专业技术负责人

专业质检员

专业施工员

监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）