青岛市立医院临床心理科病历

纪领弟 女 71岁 2017-4-25入院

入院情况：患者因“反复情绪低落、烦躁、胃肠不适17年余。”为主诉入院，入院时查体：T：36.5℃，P：57次/分，R：17次/分，BP：141/73mmhg，既往高血压病史40余年，目前服用“复代文”，血压控制可；冠心病、房颤病史数年，目前服用“可达龙3/4片”；2009年行“甲状腺乳头状癌切除术”，目前服用“可达龙3/4片”；2000年行胆囊切除术；幼时曾行“左眼球摘除术”；发现血糖高病史3年余，未曾规律服药。

精神检查：意识清，定向力完整，接触尚可，未查出错觉、幻觉，较多躯体不适主诉，主要是胃肠道，思维速度显迟缓，思维逻辑正常，未查出妄想，注意力及记忆力粗测正常，智能正常，情绪低落，紧张烦躁，自我评价低、自卑，有消极观念及行为，兴趣下降，意识活动减退，自知力部分存在。

辅助检查示：2017-02-05全腹部平扫重建：胆囊未显示，青结合临床必要时腹部增强进步检查2017-02-06上消化道检查：上消化道泛影葡胺早已食道通过可，胃充盈可，胃窦部似稍窄，造影剂进入十二指肠结合临床建议镜检2017-02-11颅脑平扫胸部平扫重建：1、脑多发腔隙缺血灶。2、脑萎缩。3、右侧上颌窦炎。4、双肺多发模糊小斑片影，考虑炎症。5、双侧多发肺大泡。6、主动脉硬化，冠状动脉钙化。2017-04-25心电图示心房颤动。

入院诊断：1、中度抑郁发作2、高血压病3、冠状动脉粥样硬化性心脏病4、心律不齐 阵发性心房纤颤5、胆囊切除术后状态6、甲状腺术后7、眼球摘除术后（左）8、慢性萎缩性胃炎9、肺大泡（双侧）

诊疗经过：患者入院后予度洛西丁胶囊、黛力新、佐匹克隆系统治疗，对症处理躯体情况

出院诊断：1、中度抑郁发作2、高血压病3、冠状动脉粥样硬化性心脏病4、心律不齐 阵发性心房纤颤5、胆囊切除术后状态6、甲状腺术后7、眼球摘除术后（左）8、慢性萎缩性胃炎9、肺大泡（双侧）

出院情况：患者情绪好转，未再出现明显胃肠不适，夜间睡眠及饮食可。精神检查：意识清，定向力完整，接触尚可，未查出错觉、幻觉，躯体不适主诉较前改善，思维速度迟缓，思维逻辑正常，未查出妄想，注意力及记忆力粗测正常，智能正常，情绪尚平稳，自我评价低，未再有消极观念及行为，兴趣较前恢复，意志活动恢复，自知力存在。

出院医嘱：1、继续治疗度洛西丁胶囊20mg口服qd；佐匹克隆(三臣)7.5mg口服qn；缬沙坦氢氯噻嗪片（复代文）80mg口服qd；可达龙0.2g口服qd；左甲状腺素钠片（优甲乐）50ug口服qd

2、注意休息，监控血压、血糖，规律饮食，适当活动

3、定期复查

4、注意低盐低脂饮食

5、定期监测甲功，必要时内分泌科就诊。注意心内科随诊房颤

纪领弟-中度抑郁症病历