委托人

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受托人

中国民生银行股份有限公司信用卡中心

委托人信用卡卡号

购车品牌

车辆型号

车辆底盘号

购车价格

首付金额

首付款比例

分期金额

分期期数

手续费率

依据本人与受托人于 年 月 日签署的《个人信用卡分期付款汽车消费贷款借款抵押合同》及相关文件的约定，兹委托受托人将借款金额￥ （大写： 元）支付到 （经销商名称），经销商账号信息如下。该笔借款是直接用于支付本人在该经销商处购买上述车辆的款项，而非本人收取用来进行其他用途的支配。

受托人将款项支付到如下指定账户时，即履行完毕放款义务，即形成委托人对受托人的债务。委托人承诺在受托人履行完毕放款义务后十五个工作日内将购车发票原件、机动车登记证书原件等购车资料交付受托人，若委托人因个人原因未在规定时间内交付上述证件，则视为委托人违约，受托人有权宣布委托人债务提前到期，有权实现抵押权，并于委托人违约次日起按放款金额的1‰每日收取违约金。受托人按委托人提供的如下账户信息转账，若委托人提供的账户信息有误，发生任何经济损失，受托人不负任何责任，且受托人因追账而发生的费用由委托人承担。委托人承诺将依据《个人信用卡分期付款汽车消费贷款借款抵押合同》及相关文件的约定按时履行还款义务。

委托人签字（手印）：

汽车经销商

账户信息

收款账户名称

开户行名称

收款账户号

大额支付行号（12位）

汽车经销商意见

该申请人已向本公司按上述价格申请购买以上车辆，车辆信息正确，购买行为真实，我公司收款账户信息正确。

销售人员签字： 联系电话：

财务联系人： 联系电话：

公司签章： 年 月 日

营销（商务）中心意见

营销（商务）中心已对上述汽车经销商进行核实，并对其4S店资质、账户信息及本次交易真实性负责。

经办： 风险岗：

营销（商务）中心负责人签字： 年 月 日