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婚前医学体检表

发布时间：2018-06-28 04:45:18

婚前医学检查证明

省市区（县）街道（乡）编号：

姓名		出生日期	年月日		照片粘贴处
性别		民族
身份证号	□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系无有
婚前医学检查结果：
医学意见：①建议不宜结婚 ②建议不宜生育 ③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主检医师签字				检查单位专用章

注：1、本证明有效期为三个月 2、对上述结果如有异议，可申请医学技术鉴定

此联交婚姻登记部门

年月日

婚前医学检查证明存根

省市区（县）街道（乡）编号：

姓名		出生日期	年月日		照片粘贴处
性别		民族
身份证号	□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位或职业
现住址
对方姓名
直系、三代内旁系血亲关系无有
婚前医学检查结果：
医学意见： ①建议不宜结婚 ②建议不宜生育 ③建议暂缓结婚 ④未发现医学上不宜结婚的情形 ⑤建议采取医学措施，尊重受检者意愿
主检医师签字				检查单位专用章

此联留婚前医学检查单位

年月日