Ａ4.3

致：　　　　　　　　（监理单位）

我方本期完成了 工作,工程量（款）为 ， 按施工合同的规定, 应扣除 ，本期申请支付该项工程款共(大写)

(小写: )。现报上工程付款申请表及附件，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：

1、 工程计量报审表 ( A4.1 1 - )

2、 工程费用索赔报审表(A4.2- )

3、 计算方法：

承包单位项目经理部（章）：　　　　　　　　

　　　　　　　　 项目经理：　　　　　　　日期：　　　

项目监理机构签

收人姓名及时间