人事〔2019〕177号资料3：自愿列为公安机关出入境管理部门登记备案人员申请表.doc

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附件3
自愿列为公安机关出入境管理部门
登记备案人员申请表

国家工作人员姓名
姓名
单位及职务与本人关系

移居国家（地区）

移居类别

已移居国（境）外配偶或子女
承诺内容
因_________（移居的国家或地区）法律原因，无法办理注销_________（移居类别）手续，自愿申请把_________________（申请列为登记备案人员的姓名）列为公安机关出入境管理部门登记备案人员，自愿接受______________（组织人事部门）对_________________（申请列为登记备案人员姓名）的因私出国（境）管理。

本人签名：
年月日

申请列为登记备案人员签名：
年月日