甘肃省普通高校招生考

生报名资格审查表

姓 名

曾用 名

民 族

性别

身份证号

籍 贯

学 籍 栏

高中或中职毕业证编号（往届生

填写）

发证单位

何时在何地、何校参加学考（会 考）

应往届类别

学籍辅号（学考

号）

学籍学校

学籍学校所在县

（区）

实际就读学校

实际就读学校所在县

（区）

学籍变动说明

户 籍 民 族 栏

户 号

户 另IJ

户口登记机关

登记时间

户籍所在县

（区）

户籍地址

父亲姓名

民族

籍贯

户 另IJ

身份证号

现户口所在地

母亲姓名

民族

籍贯

户 另IJ

身份证号

现户口所在地

户籍变动说明

以上内容由考生本人填写

考 生

承 诺

1.已知晓国家对高考报名弄虚作假的处理规定：“通过伪造证件、证明、档案及其他材料获 得报考资格的，其高考各阶段、各科成绩无效，并按照有关规定处理相关责任人。”

2.我对高考报名时所填写的各类表格内容及提供的证明资料的真实性、有效性负责，如有虚 假，愿意承担一切后果。

考生签字： 监护人（父或母）：

年 月 日 年 月 日

该同学于 年 月起至 年 月在我校注册高中学籍。特此证

明。

班主任签字： 校长签字： 盖 章：

年 月 日

学

该同学于 年 月起至 年 月在我校实际就读。特此证明。

籍

审

核

班主任签字： 校长签字： 盖 章：

年 月 日

学

籍

部

门

审核人签字： 盖 章：

,工

见

年 月 日

户 籍

审 核

派 出 所 意 见

审核人签字： 盖 章：

年 月 日