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中国消防救援学院招收青年学生政治考核表

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姓 名

曾用名

性别

（照片）

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出生日期

政治面貌

民族

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宗教信仰

户籍类别

婚姻状况

p

毕业（就

读）学校

文化程度

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公民身份

号 码

职业资格证书

名称及等级

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户籍

所在地

经常

居 住 地

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通信地址

及邮编

本人手机及

家庭电话

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主要经历

起止时间 所在学校或单位 职 业 证明人

p

奖惩情况

奖惩名称 奖惩时间 奖惩单位 奖惩原因

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家庭成员

情况

称 谓 姓 名 公民身份号码 工作单位及职务

p

主要社会

关系成员

情况

称 谓 姓 名 公民身份号码 工作单位及职务

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本人承诺以上内容属实，如有隐瞒或者不实，本人自愿承担相关责任。

本人签名： 年 月 日

村（居）委会

或学校考核意见

（单位盖章）

负责人签名： 年 月 日

户口所在地或

常住地公安派出所政治考核意见

（单位盖章）

负责人签名： 年 月 日

省级消防员招录工作办公室政治考核结论意见

（招录工作办公室盖章）

负责人签名： 年 月 日

省（自治区、直辖市）县（市、区、旗）

姓 名

性 别

出生日期

贴

照

片

处

文化程度

民 族

婚姻状况

职 业

公民身份

号 码

号 码

毕业学校或工作单位

现住址

乡（镇、街道） 村（号）

外

科

身高 cm 体重 kg 签名：

医师意见

签名：

病 史

头颈部

脊 柱

胸、腹部

四肢关节

泌尿、生殖

肛 门

皮肤、文身

其 他

内

科

血压 mmHg 签名： 口吃 签名：

医师意见

签名：

病 史

心脏

心率 次/分

肺

腹部

神经

其他

眼

科

右眼

裸眼视力 矫正视力 矫正度数

医师意见

签名：

左眼

裸眼视力 矫正视力 矫正度数

色觉

正常 色弱 色盲 单色识别能力正常

病史

眼病

耳

鼻

咽

喉

科

听 力

右耳 m 左耳 m

嗅觉

正常 迟钝 丧失

签名：

病 史

医师意见

签名：

耳

鼻

咽 喉

耳气压功能 鼓膜情况

口

腔

科

龋齿 牙周炎 咬

医师意见

签名：

签名

缺齿 牙列不齐 其他

实

验

室

检

查

血常规：

签名：

ALT CR UREA

HBsAg HIV抗体

尿常规：

尿沉淀镜检：

尿毒品 尿HCG （血清HCG）

粪便常规

胸部X光射线

医师意见

签名：

心电图

医师意见

签名：

腹部B超

医师意见

签名：

妇科B超

妇

科

病 史

医师意见

签名：

疾 病

月经史

初潮 末次月经

主检医师意见

主检医师签名：

年 月 日

体检结果及结论

省（自治区、直辖市）消防员招录工作办公室

年 月 日

备 注

报考动机

（由考生填写）

考生签名：

面试部分（面试工作人员在对应结论后注明合格或不合格）

内　　容

结　　　　论

报考动机

形象气质

逻辑思维

语言表达

面试

不合格的理由

面试结论

面试组人员（签名）：