如何理解医疗保障局

中国社会科学院经济研究所副所长 朱恒鹏

【期刊名称】中国医疗保险

【年(卷),期】2018(000)004

【总页数】3

此轮国务院机构改革方案，以国家治理体系和治理能力现代化为导向，重新定义了政府权力的内涵，重新定义了政府—社会—市场三者的关系，重新界定了政府的职权边界。是推进国家治理体系和治理能力现代化的一次积极探索。新成立的国家医疗保障局给人以很多期待。

一、医疗保障局的角色和职能

1.社会医疗保险体制的核心是社会医保社会治理

实际上，1998年建立社会保障制度以及那一轮机构改革中，就进行了类似布局，着眼点就是建立和市场经济体制相适应的社会保障制度以及管理体制。在当时的制度安排中，社保行政管理和社保公共服务（如医保经办职能）已经搭建为管办分开框架，比如人社部的医保司作为政府机构，承担政策制定、行业监管行政职能，其工作人员是公务员编制身份；同时设置相对独立的医保中心负责具体的医保经办职能，具体制定医保支付方式并承担支付职能，工作人员是事业编制身份。由于中国的体制特色，作为医疗服务主要供给者的公立医疗机构是拥有行政级别的官办机构，如果医保中心是一个类似于商业保险公司的社会机构，根本无力监管公立医院，因此事实上医保中心和人社部门的医保行政管理部门并没有真正做到彻底的管办分开，而成为由后者加持行政权力的准行政部门，这一事实上的制度安排在过去这二十年中有其合理性。从作为国企甚至是央企的商业保险公司以及医药公司面对公立医院时毫无谈判能力这一点就可以看出，面对拥有行政垄断权的公立医院，没有行政权力加持的社会化医保经办机构对前者毫无制衡能力。

但是，这种局面只能是一个从行政化体制迈向社会治理机制的中间过渡形态，绝不是和市场经济体制相适应的医疗保险管理体制，也不符合十九大报告提出的建立共建共治共享的社会治理格局的要求。

行政化医保经办体制的一个明显特色，那就是所谓的社会医疗保险很大程度上有名无实。实际上不是医疗保险，而变成了一个拥有专项筹资并且专项划拨给公立医院作为运营经费的第二财政：面对公立医院，医保经办机构根本不是一个有选择权的购买者，这和财政与公立医疗机构的关系一个样，甚至还不如财政具有弹性；而对于公立医疗机构来说，其对医保支付也没有什么选择权，实际的医保支付金额并不是严格根据所提供的医疗服务的质量和数量确定，而是根据医保筹资额以及兄弟单位的规模确定。医保筹资额低，提供的服务再多也多拿不了，医保筹资额高了，服务少点也能多分点，这和财政拨款模式几无区别。至于医保中心年初确定医保支付额度的方式以及年终的实际支付水平，和财政局制定财政补贴的预算方式以及最终实际的拨付方式也几无二致。从实际工作人员的角度看，医保中心本质上就是一个没有设在财政局但是负责对公立医院进行专项拨款的准财政机构。从这个角度讲，三明医改中非常顺畅地把医保中心划归财政局管理，各方面都能接受，公立医院也感觉不到实质性差异，根源就在这里。

如何理解医疗保障局