咸阳市异地就医登记备案表

发布时间：2020-01-09 14:18:35

附1 备案编号：

咸阳市异地就医登记备案表（样表）

姓 名

性 别

身份证号

社会保障号

监护人赡养人姓名

身份证号

险 种

1.职工医保 2.城乡居民医保

人员类别

1. 异地安置退休人员

2. 常驻异地工作人员

3. 公差、公休、探亲、外地施工、因病息工（病种： ）

4. 异地长期居住人员

5. 假期、实习、休学期间的大中专、技校学生

登记类别

1. 初办

2. 变更

参保地家庭住址

居住地联系地址

联系电话1

联系电话2

转往省

（市、区）

地区

（市、州）

县（区）

备案期限

3个月□ 6个月□ 1年□ 长期□

异地转诊人员

医疗机构名称

医疗机构级别

现就诊医疗机构

拟转往医疗机构

本人（被委

托人）签名

填表日期

经办人： 经办日期：

温馨提示：

1.异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。

2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的定点医疗机构住院就医。

3.未按规定办理登记备案手续，或在就医地未开通的定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。

4.异地人员若因变更备案地，需在备案有效期结束前1个月进行变更；选择长期异地安置的人中每年度结束前一个月为变更期。

5.参保人员请按时缴费，避免备案期内无法享受医疗待遇。


咸阳市异地就医登记备案表

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