姓 名

性 别

籍 贯

民 族

出生年月日

入团时间

团内职务

团 员 小 结

本年度自身存在的不足和努力方向

本人签名：

年 月 日

团小组评议

组长签字：

年 月 日

团支部评议

综合评价等级：

优秀格团员（ ）； 合格团员（ ）；

经帮助能够合格团员（ ）； 不合格团员（ ）；

推荐为入党积极分子人选

是（ ）； 否（ ）

团支部意见

团支部对该团员的年度评议客观公正、实事求是。

团支书签名：

年 月 日

院部

团委

意见

签字（盖章）：

年 月 日

校团委意见

签字（盖章）：

年 月 日

备注