福州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表

编号: 申请时间： 年 月 日

（本表格一式两份）

备注：1、请用黑色水笔如实填写此表，不得涂改。

2、根据《社会保险法》规定 ：医保基金不予支付应当由第三方负担的如交通事故、医疗事故、工伤、打架斗殴或其他刑事、民事责任事故造成伤害所产生的医疗费用。

3、提供材料：参保人身份证原件复印件，如代办须另提供代办人身份证原件及复印件；门诊病历原件及复印件

4、办理地点：

鼓楼分中心：福州市鼓楼区古田路128号劳动大厦2层；

台江分中心：福州市台江区高桥路69号市民服务中心一楼（金源大广场对面）

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