Unit One

Text A： Hippocratic Oath, The Medical Ideal

或许在医学史上最持久的,被引用最多次的誓言就是”希波克拉底誓言”.这个以古希腊著名医师希波克拉底命名的誓言,被作为医师道德伦理的指导纲领.虽然随着时代的变迁,准确的文字已不可考,但誓言的主旨却始终如一——尊敬那些将毕生知识奉献于医学科学的人，尊重病人，尊重医师尽己所能治愈病人的承诺。

作为被大家公认的”医学之父”,我们对希波克拉底知之甚少.他生活于约公元前460-380年,作为一名职业医师,与苏格拉底是同代人.在他的时代,他被推举为当时最著名的医师和医学教育者.收录了超过60篇论文的专著——希波克拉底文集,被归于他的名下;但是其中有些论文的内容主旨相冲突,并成文于公元前510-300年,所以不可能都是出自他之手.

这个宣言是以希波克拉底命名的，虽然它的作者依然存在疑问。根据医学历史权威的看法，这个宣言的内容是在公元前四世纪起草的，这使希波克拉底自己起草这个宣言成为可能。无论如何，不管是否是希波克拉底自己起草的（希波克拉底宣言），这个宣言的内容都反映了他在医学伦理上的看法。

作为代表当时希腊观点的唯一一小部分，希波克拉底誓言首次被写时并没有受到很好的欢迎。然而,在那远古时代结束时,医生们开始遵循誓言的条款。当科学医学在罗马帝国衰亡后遭受一显而易见的衰退时，这个誓言,连同希波克拉底医学的指示命令，在西方都几乎被遗忘是有可能的。正是通过东方坚持不懈的探索精神，使得希波克拉底医学信念和希波克拉底宣言得以在这一恶化的时期幸存下来，尤其是通过阿拉伯当局在医学上的著作。希腊医学知识而后在西方基督教复活是通过了阿拉伯文论著和原始希腊文的拉丁文翻译。

到17世纪后期，专业行为标准已经在西方世界建立。被专业组织通过的第一部医学伦理学的法典是由英国内科医生托马斯·珀西瓦尔(1740 - 1804)1794年编写的, 并在1846年被改编和通过了美国医学协会(AMA)。Thomas Percival提出的道德规范为职业医师提供了金标准，主宰着医生们服务他人时的道德权威和独立性以及医生对病人的责任，还有医生的个人荣誉。

种子已经被希波克拉底或者他的代笔者们所播种。

二战之后，由于在罪犯身上进行骇人听闻的医学实验而违反了医学伦理准则，23位来自行德国纳粹集中营的医生被判有罪。这一事件导致了纽伦堡宣言的诞生（1947）， 这意味着关于人类受试者的道德治疗的讨论的开启， 概述了在医学研究中关于这些受试者权益的道德问题。这反过来导致1948年世界医学协会通过了维也纳宣言的宣誓。

誓言的重申一直是个问题。医学伦理相当复杂。他们必须平衡病人的期望、社会需求和禁忌、经济和政治现实以及并不断发展的医学和科学知识之间的关系。例如，当初的誓言要求无论在任何情况下患者都应得到治愈。然而，在双盲试验中使用安慰剂是在药物开发必不可少的，但却意味着医生没有试图进行治疗。而当初的誓言，也将禁止病人分流治疗。病人分流治疗用于战争或灾害时根据病人的生存机会优先进行治疗。对有或没有医疗保险的病人进行不同的医疗保健是不可能的。使用高剂量毒性药物进行化疗的某些危险形式将被禁止。最后，能够减轻身处无法治愈境地的病人痛苦的安乐死被当初的誓言所禁止。

因此，人们争辩自希波克拉底的时代以后,原始的希波克拉底誓言在一个发生了翻天覆地的社会经济、政治和道德变革的社会是无效的。这指引我们对誓言进行修改，使其更适合我们的时代。四个当今使用最广泛的版本是:日内瓦宣言（前文已提及）；迈蒙尼德的祷告； Lasagna宣言；修复后的希波克拉底宣言.虽然他们的措辞和内容不同,主要原则是一样的—尽自己最大能力去治疗病人,永不造成故意伤害,和保护病人的私密—然而没有一条誓言要求各种神灵去惩罚一个违反了誓言的医生,除了恢复希波克拉底宣言

现在，大部分医学毕业生在走出校园进入社会从事医疗实践活动前都会向某种形式的医学宣言起誓.然而，这通常是一个与原来相似性很小的现代版本。尤其是在美国的一些医学院校结合其他的誓言和现代的规则，创建一个可行的伦理模式。与原来的不同，新的誓言不需要医生发誓才可以练习。相反，它是一个实践的代码和一个年轻医生进入专业和对治愈病人承诺的象征。

现在的问题是---为什么有这么多从古代流传下来的作品，能够在整个医学科学的发展历史中对医学实践过程产生如此深刻地影响。

德国人劳埃德这样评价希波克拉底：在西方世界，希波克拉底的名字一直就代表着一个典范。而这正恰恰是这个誓言所要表达的：一个理想的金道德标准代表了一条明确的分界线区分医治者和杀手，医生做出的保卫生命的承诺，以及永远不要故意夺走他人的生命。当事情出错时社会总是试图把责任推给医生，在这样的一个世界里，这个被维护的誓言，将不仅保护医生和病人，还保护他们的家庭和整个社会。

可以理解的是,正因为它已经太过时了，一些激进分子可能会要求在毕业典礼中将希波克拉底誓言移除。然而，即使在科技和医疗启蒙的当今时代，仍然需要道德和医学伦理方面的黄金标准（不管这听起来多么乌托邦）。不仅是为那些继承的医疗业务的人树立了一个榜样，而且也保护了那些在医疗实践的接收端中的人。原始誓言的修改是不可避免的。希波克拉底，一个在科学方法上一丝不苟以及在关于人和疾病的世界的观察很敏锐的人，毫无疑问会赞同那些为了跟上世界的发展的目的改变，但只要希波克拉底宣言的基本原则对医生和实践者仍然适用，它就会长期为人类所用，即便它的作者已经被遗忘。

Unit 2 American Medical Education

1医学教育看来正处于一种长久动荡的状态中。自1900年代早期，有超过20篇来自研究机构、教育单位和专业特别小组的报道批评医学教育重视科学知识超过于对生命的理解，临床推理，实践技能和性格、同情心和诚实的发展。这种情况是怎么发生的，我们又能为此做些什么呢？在这篇发表在《Journal》上并介绍了一系列关于新医学教育文章中，我们总结出了上世纪以来在医学教育上发生的变化和描述了现在的挑战，并以此作为一个专业教育的关键目标的框架：传播知识，传授技能和灌输职业的价值观。

Abraham Flexner和美国医学教育

2将近一个世纪之前，Abraham Flexner，一个为提高教学的卡内基基金会的研究学者，对北美的医学教育进行评估，参观了当时在美国和加拿大办学的155所医学院校。他在1910年的报告，主要是面对公众，帮助改变了美国医学教育的形象。Flexner的报告的影响力源于他对医疗实践的科学依据的强调，他的调查的综合性以及他表达的信息对美国公众的吸引力。虽然医学教育的改革已经在进行中，但是Flexner的报告通过批评许多学校和老师的资质平庸和唯利是图，一些学校里不适合的课程和设备以及和德国的基于大学的医学教育系统对比不科学的职业准备的方法，加速了改革的进程。

3Flexner 的核心观念是形式分析推理，作为一种对自然科学的整体思考，应当在内科医师思维培训中被推从。这个观点在19世纪80年代得到了哈佛，密歇根大学以及宾夕法尼亚大学的倡导，但却是在约翰霍普金斯大学的教育项目中被充分诠释，这被felxner认为是医学教育的理想模式。除了医学教育科学的基础建立，flexner预想了在学术定向的医院的医学教育的临床阶段，富有思想的内科医师将会研究在病人护理上出现的问题，并教他们的学生做同样的事，对于flexner而言，研究不是终点，它重要是因为他导致更好的病人护理和教学，实际上他同意那句格言“多思考，少发表”。

20世纪的医学转型

4自Flexner日之后学术环境就已经发生转变。在学术医院，科研的重要性迅速超过教学，并且“不发表文章就要毁掉前途”的风气在美国大学和医学院校涌起，研究成果也变成评价能力的度量标准；教学、关护病人和从事广阔的公共健康课题被视为次级重要的活动。因此，当今教学附属于科研，同样也是美国在生物学问题上的医学教育的一瞥，代表了一个长期屹立的传统。

5除了教学和病人护理相关研究的重心转移，有关人类疾病研究过程的转变也促成了我们的这种现状。在20世纪上半叶，美国医学教育一个突出的特点就是调查与教学和病人护理的整合。教学、临床护理和调查这三者都是为彼此的目的而服务，因为大多数研究都是基于对临床病人的直接检查。因此，杰出的临床研究人员往往也同样是出色的临床医生或老师。然而，在1960年以后，随着医学研究的方向渐渐趋于分子化，大多数尖端调查中病人被忽视了，而专注于实验室研究也成为大多数有威信的科学项目所必需。临床老师们发现成为尖端研究者越来越难，同时越来越少的调查者能够像以往那样将他们深奥的临床知识和经验带到教学中去。

6不出flexner所料，过去的二十年间，愈发恶化的医疗环境再度给医学教育带来一系列的危害。奋斗于临床一线的教师由于与日俱增的压力，不得不拔高他们的临床工作效率，换而言之，他们需要通过治疗病患创收。导致他们迫于无奈，只得疏于临床教学。更糟糕的是，商业市场的残酷氛围侵蚀了大片医学学术中心。在医学生看来，学院的主管更强调的是产能，市场占有率，账本底线以及服务单位的角色，而不是预防保健，减缓病痛。医疗服务的商业性将威胁到医学的职责性，而医学生深受这一风气的误导

7因此我们面临的当前处境是：医学生还有住院医生经常被那些很少花时间看病人以及磨练他们临床技术（还有那些把医学实践当成他们职业生涯的次要活动）的教员传授临床医学知识，或是被那些在现代生物医学知识上不太熟悉（还有那些认为离开他们繁忙的实践转到教学没有得到或者得到很少学术方面的报酬）的老师传授知识。在任何一种情况下，许多的临床教师不再可能成为Flexner眼中所谓的临床医生的发掘者。

职业教育式的医学学习

8所有形式的职业教育的共同目标是为学生给他人熟练的、负责任的服务实践做准备。因此，培训专业人才必须掌握丰富理论和大量知识，但是，对他们付出的最终检测，将不是他们知道什么，而是他们能做什么。医学教育的目的是传输知识，传授技能，并在适当的平衡和综合的方式下灌输职业价值观。当代医学教育中知识，技能和职业价值观如何体现呢？

9正如Flexner所希望的那样,医学教育同化入大学文化深刻地影响了学生们应对医学知识基础的方式。理论上，在以无背景和价值中立形式上阐明的科学知识被看成是医学知识和理论的原始基础。这种知识基于基础科学；这种学术很少能充分地迎合成功的医学实践所要求的实践技能和不同的道德取向。然而，Flexner并没有想到这种知识会在制定临床决策的时候成为唯一的甚至是主导基础。在他发行报告后的15年内，Flexner也开始相信医学课程已经超过了医学科学的那一面却忽略了医学社会和人文的那一面。1925年他写到说“在美国，医学科学是年轻的、朝气蓬勃的、积极的，但是现在却悲哀的缺乏文化和哲学的背景。” 当他看到他的这篇文章在一定程度上仍然使用，他无疑会感到失望。

10医学教育的道德方面要求学生和居民有一套关键的价值观和品质，从他们的心底里把病人的需要放在最前面。在一个时代以前，工作时间作为一个简单的代用品奉献给病人；现在，恰当的关心受训者的幸福和病人的安全要求有一个新的理解，这理解意味着要致力于自己病人。职业的价值观是在医学教育的过程中通过角色模范，提出期望，讲述故事寓言，和健康护理的环境的相互作用被不断的证实和制定，而不仅仅是在伦理课程和医患沟通。然而，专业的价值观正变得越来越难以让学习者理解，随着他们见证了那些未买保险的劳动者为获得健康护理所做的挣扎，在不同健康护理环境中昂贵技术的使用显著区别，以及他们的医学老师与那些可以生产健康护理产品的公司的复杂联系，他们得出了这样的结论，这一结论是需要我们关注的。教授那些真实世界的复杂的问题是有困难的，但是实践者们需要去理解这些问题是怎么影响他们的病人以及怎样相互影响并最终提高，一个极其复杂破碎的系统去提供好的病人护理。

为21世纪培养医生

11我么可以做些什么去使那些必须通过医学教育来传授的医学知识、技能和价值观达到更好的平衡，为21世纪培养杰出的医生呢？怀揣着对医学知识的崇敬，我们所已了解的人们如何学习与现在的医学如何被教授之间的缺口将会被纠正。认知心理学已经证明医学事实和概念当在某些被用来教学、实践或评估的情境中也就是被真正应用实践时能被最好地回忆和投入使用。数十年的临床技能研究已经阐明了医生在评估症状和体征，选择和解释诊断性试验结果，并且综合数据制定临床评估和治疗计划时的思维方式。这些见解可以和老师与学生一同分享。

12 职业化的详尽的教育与有效的角色建模和对实践环境的潜在的课程的关注相结合，从而产生了一些基本原理。这些原理可以支持对专业教育彻底熟练的认识的发展。社会学家指出社会化和内隐性学习在职业态度和行为发展上的重要性。

13以评促学这一理论早已被研究。如果我们关注医学生和住院医生是否成为有技术的执业者、敏感且有同情心的治疗者以及知识渊博的技术人员，那么我们评价学者的方法必须超越知识，严格地评估操作过程的技能，判断力和对病人所尽的努力。自我评价，同行评价，学习者工作档案，临床推理的书写评价，标准的病人检查，口语考试和熟练的模仿操作都越来越多地被应用到对获得适当的职业价值的支持上。这些价值包括知识，推理和技能。严格地评估具有鼓励学习，塑造人生价值，强化能力和安慰公众的潜能。

14我们所知道的有效的干预并没有从研究环境转化到每天的病人护理中。越来越多的重点被放在循证训练，系统方法和质量改善上。在这些领域的进步需要有能力整合科学发现和特定环境的实验，从而继续改善临床实践的过程。连接这些过程的新范例正在出现，他们有潜力改革人们学习的方式和环境。

第三单元

疼痛的调节和控制

疼痛是定位于身体局部的一种不适感，它常被描述为与某种渗透的、组织破坏的过程（比如刺伤、烧伤、扭转、撕裂、压迫）相关，或者是与身体或情绪反应（比如恐惧、恶心、厌恶）相关；此外，任何中等或更高程度的疼痛往往伴随着焦虑以及渴望逃避或终止它的冲动。这些特质阐明了其双重性：感觉性与情绪性。尖锐的疼痛特异性的与某种行为唤醒或血压升高、心率加快、瞳孔扩大、血浆皮质醇升高等应激反应相关联。并且常伴有局部肌肉收缩（如肢体屈曲、腹壁僵直）。

疼痛的调节

相同强度的伤害在不同的情况下,对不同的人来说疼痛得感觉是很不同的.例如：运动员可以在承受严重的骨折时只感到轻微的疼痛，比彻（Beecher's） 关于第二次世界大战的经典研究显示：一种对普通人来说难以忍受的疼痛却不会使许多处于战争中的士兵受到影响。此外， “这种处理将会减轻疼痛”的提示甚至能起到很好的镇痛效果（安慰剂效应）。但是另一方面，许多病人觉得很小的创伤（例如静脉穿刺）也会令人惊恐并且难以忍受，而且，即便在没有伤害性刺激时，对疼痛的预期也可以引起疼痛。“服用无活性的药物后疼痛将会加剧”的提示会加大个体对疼痛感知到的强度（反安慰剂效应）。

对疼痛的预期和其他心理变量对感知到的疼痛强度有非常大的影响，这一现象可以用调节痛觉传导通路活动的大脑回路来解释。其中有一条回路与下丘脑、中脑和髓质有关系，它通过下行通路选择性的控制脊髓痛觉传导神经元。

人类大脑成像研究已经证明这条疼痛调节通路减轻疼痛的效果与注意力、暗示和阿片类止痛药物有关系。而且，这条通路上的每个成分的结构都含有阿片受体，此受体对直接作用于该受体上的阿片类药物敏感。在动物身上，这种下行调节系统的损伤降低了具有全身作用的如吗啡一类的阿片类药物的镇痛效果。和阿片受体一样，这条疼痛调节通路上的核心成分还包括内源性阿片肽，比如脑啡肽和-内啡肽。

最有效的激活这个内源性阿片调停的调节系统方法是通过暗示疼痛减轻或者将强烈的情感从导致疼痛的事物中转移（比如处于严重的威胁中或者在一场体育竞技比赛中）。事实上，减轻疼痛的内源性阿片样物质在手术过程和被给予疼痛缓解的安慰剂的病人中释放.

和抑制疼痛一样，疼痛调节环路也可以增强疼痛.髓质中痛觉抑制和痛觉增强的神经元都投射到和控制脊髓的神经传导神经元。因为痛觉传导神经元可以被调节神经元激活，理论上在没有外周伤害性刺激引发一个疼痛信号是有可能的。事实上，人类功能性成像研究已经证明了在偏头痛中这条环路的活动增强了。这条促进疼痛的中枢环路可以解释疼痛可由暗示引发或者疼痛可因预期被增强这个发现，而且提供了一个理解心理因素怎样作用于慢性疼痛的框架。

治疗

治疗疼痛最好的办法就是去除病因；因此，尽管治疗可以即刻进行，但还是需要同步开始潜在的病因学治理，虽然有时防治潜在的状况可能不能马上缓解疼痛。此外，有些剧痛（比如术后、烧伤、外伤、癌症或镰刀形细胞贫血）必需迅速而有效地止痛，这时止痛药便是首选方法，但所有医生都应该熟悉其用法。

急性疼痛

阿司匹林，对乙酰氨基酚和其它非甾体类抗炎药，这些药物被归为一类是由于它们被用于相似的疾病而且有相似的作用机制。所有这些复合物都抑制环氧酶，而且除了对乙酰氨基酚，其余的都有抗炎作用，尤其是高剂量时。它们对于轻到中度的头痛和肌肉骨骼器官的疼痛特别有效。

因为环氧酶抑制剂对这些常见类型的疼痛有效而且不需要处方即可获得，所以到目前为止是应用最广泛的止痛剂。它们可以很好地从胃肠道吸收，而且不经常使用时只有很少的副作用。长期使用时，胃的刺激是阿司匹林和非甾体抗炎药的一种常见副作用，而且是最常见的对其给药剂量起到限制作用的一个问题。阿司匹林的胃刺激最剧烈，可以引起胃粘膜的糜烂和溃疡形成，从而引起出血和穿孔。由于阿司匹林不可逆地乙酰化血小板环氧酶从而抑制凝血过程，从而导致胃肠道出血的风险增加。较大的年龄和胃肠疾病的病史增加了阿司匹林和非甾体类抗炎药的风险。除了非甾体抗炎药众所周知的胃肠道毒副作用外，肾毒性对于因慢性疼痛而应用它们的患者来说也是一个显著的问题。有肾功能不全风险的患者尤其是使用慢性利尿剂而使肾血管容量明显收缩的患者和急性血容量减少的患者，应该密切监护。非甾体类抗炎药在有的个体也会升高血压。长期应用非甾体类抗炎药的治疗需要常规的血压监测，如果必需还要有高血压治疗措施作为辅助。尽管在大剂量摄入时有肝毒性，但是对乙酰氨基酚很少有胃的刺激而且也不影响血小板的功能。

一种胃肠外的非甾体类抗炎药—酮咯酸的引入，扩展了这一系列复合物在严重性疼痛控制中的应用。对于很多有严重的头痛和肌肉骨骼痛的患者来说，酮咯酸足够有效而且起效很快，可以用来代替阿片类药物。

慢性疼痛

管理慢性疼痛的病人是项智慧和情感上挑战。病人的问题往往很难或者不可能明确诊断，这样的病人往往要求医生大量的时间而且情绪通常躁狂不安。传统的寻求某种模糊的病变器官的医疗方法往往毫无帮助。另一方面，心理评估和基于行为疗法的治疗范例往往有帮助，特别是设立了多学科疼痛控制中心时。不幸的是，这样的方法在现在的医疗实践中仍未被大量使用，尽管它们是有效的。

有些因素会导致、维持或者恶化慢性疼痛。首先，当然，患者可能仅仅患有某种现时无法治疗的典型的疼痛性疾病。关节炎、癌症、慢性头疼、纤维肌痛和糖尿病神经病变都是这样的例子。其次，可能有某种继发于疾病但在疾病治愈之后持续存在的疼痛因素。这样的例子包括感觉神经损伤、交感输出神经活动和疼痛肌收缩反射。最后，各种心理状况会恶化甚至引发疼痛。

病人的药物史中有几处是需要给予特别注意的。因为抑郁症是慢性疼痛患者最常见的情绪障碍，患者应被问及他们的情绪，食欲，睡眠模式，以及日常活动。一个简单的标准化问卷调查，如贝克抑郁症量表，即可作为一个有用的筛选策略。重症抑郁是一种常见的，可治疗的，潜在的致命疾病，记住这一点是很重要的。

显著情感障碍导致患者慢性疼痛的苦诉的其他线索包括发生在多个不相关部位的疼痛；开始于儿童期或青春期的周期性但单独发生的疼痛障碍；开始于一次情绪创伤，如失去双亲或配偶的疼痛；肢体或性虐待的病史以及过去或目前的药物滥用。

在体检过程中，应特别注意病人是否保护疼痛部位，是否因疼痛刻意避免某些动作或姿势。发现机械因素的疼痛有助于诊断和治疗。对痛苦的区域，应检查深压痛，记录疼痛是局限于肌肉，韧带结构，或关节。慢性肌筋膜疼痛较为常见，且在这些患者中，深触诊常可发现肌肉中坚硬的结节，如同高度聚集的触发点。若于这些触发点行局部麻醉后疼痛缓解，则有助于诊断。疼痛若由神经性因素构成，需有神经损伤的证据，如感觉障碍，皮肤过分敏感，无力，肌肉萎缩，或深部肌腱反射消失。交感神经系统参与疼痛产生的证据包括存在弥漫性肿胀，皮肤颜色和温度的变化，与正常一侧相比过敏性皮肤和关节压痛。交感神经阻滞后疼痛缓解是诊断依据。

在开始治疗之前的一个评估长期疼痛病人的指导性原则是把情感和机体器官因素综合起来。把这些因素综合起来，而不是等器官的因素被排除之后才来考虑情感因素，有一部分原因由于对病人精神状态的评价并非是由于对病人主诉可信度的怀疑，因此可以提高病人的依从性。即使病人疼痛的器官原因可以找到，继续寻找其情感因素也不是为一个明智的选择。例如，一个伴随着骨转移疼痛的癌症病人，额外的疼痛可能是由于神经的破坏，同时也可能由于沮丧的情绪导致。最理想的治疗方案应当是把这些因素都考虑在内并进行治疗。

结论

医学的目的是保持和恢复健康，减轻痛苦。对疼痛的理解对于这些目标的达成都是必须的。因为疼痛被普遍认为是疾病的征兆，它已经成为了病人引起医生注意的最常见的症状。疼痛感受机制的作用就是保护机体以及维持稳态。它通过发现，定位，定性疼痛的潜在和组织破坏的过程来达到保护机体和维持稳态的作用。由于不同的疾病会产生具有特征性的组织破坏，破坏的程度，时间和病人主诉疼痛的定位都提供者重要的诊断线索。医生应视快速有效地为病人缓解疼痛为自身的责任。

Unit four

Text A： Outpatient management of Severe COPD

一个67岁的老人出现呼吸困难的症状并已持续7年。他从15岁开始抽烟并且保持每天一包。日益恶化的呼吸急促症状迫使他离开了自己的岗位，而在过去一年里，由于他所认为的支气管炎他曾两次寻求紧急救护。他的体格检查中听诊可发现明显的呼吸音减弱和呼气相延长的情况。肺量测定法显示有严重的呼吸阻塞（第一秒钟最大呼气量FEV1与最大肺活量FVC的比值为0.43；FEV1只有预测值的34%）。这个病例该如何处理？

The Clinical Problem

COPD最先出现的临床特征就是劳力性呼吸困难。开始时它是潜伏的，然而经过几年或者几十年一段时间，它会发展成为严重的功能丧失。其它一般的症状包括咳嗽、咳痰、哮喘和胸闷。患有严重的COPD的患者病情经常发生恶化，以致他们要去就诊甚至是住院治疗。慢性的血氧不足和高碳酸血症会引起肺高压和肺源性心脏病。患有严重COPD的患者同时也增加了其他系统疾病的风险，包括心血管疾病、骨质疏松、肺癌和抑郁。COPD代表了一个发展着的全球公众健康问题。在一项以人群为基础的、在多国实施的研究中，根据肺活量测定标准，大约10%的四十岁或者大于四十岁的被调查者发现存在至少中度的气流受限。在1970年到2002年间，由于COPD而导致的美国年龄标化的死亡率上升了103%，使得COPD成为了第四个引起死亡的主要因素。其中妇女占了上升的大部分，并且女性COPD死亡率已经超过了男性的死亡率。随着COPD病情的恶化，医疗费用将会陡峭上升，其中大部分用于病情恶化的住院治疗。

Strategies and Evidence

History and Physical Examination

虽然慢性阻塞性肺病是随着年龄的增加更常见,但是所有报告慢性呼吸道症状,尤其是呼吸困难限制普通的活动的成年人中应考虑患有此病。吸烟是迄今为止已知的最重要的引起的慢性阻塞性肺病的原因，但是只有一小部分的吸烟者在临床上有重大疾病，其他环境因素,如暴露在各种工业灰尘和烟雾,也被确认与慢性阻塞性肺病有关。身体检查可显示桶状胸,吸气肋骨回缩,呼气相延长,和使使用辅助肌肉呼吸。但这些结果也有时在严重的疾病时却不能发现。

Spirometry and Other Testing

病史和体格检查提示可能是COPD，但不是气流阻塞的可靠提示因素；确诊需要通过肺活量的测定。但是有时候肺活量的测定不能起到作用，在很多情况下，不能获得肺活量的准确信息，以致于会导致误诊。使用气管扩张药后通过肺活量测定FEV1/FVC小于0.70。当气道阻塞出现的时候，其严重程度通过FEV1占预测正常的肺活量的比值来分级。要确定呼吸系统症状的原因是不是COPD引起的，必须要测定肺活量，但是评估疾病的总体的严重程度的临床标准，比如在特异性测试中呼吸减少的程度以及改善的程度，也需要用到肺活量的测定。

Smoking Cessation

肺健康研究是一项在轻到中度的慢性阻塞性肺疾病患者中进行的关于戒烟的随机试验。在此项试验中，戒烟不仅延缓了肺功能的下降，而且在长期随访过程中，降低了由于各种原因导致的死亡率。虽然类似的研究尚未在重度的慢性阻塞性肺疾病患者中开展，但有理由认为在慢性阻塞性肺疾病病程的各个阶段，戒烟都可以带来一些健康效益。针对慢阻肺病人的戒烟干预信息是有限的，所以在一般人群中行之有效的咨询与药物治疗相结合的方法也应该用于此类病人。

Bronchidilators

许多患有严重COPD的病人用了吸入性支气管扩张药后症状都得到缓解，短效β2受体拮抗药和一种短效抗胆碱药异丙溴托铵，可以单独用药也可以联合用药。长效支气管扩张药现在应用广泛，但是应该提供一种短效的支气管扩张药供急救使用。很多病人倾向于选择沙丁胺醇而不是异丙溴托铵，应为沙丁胺醇起效更快。

Inhaled Corticosteroids

吸入性糖皮质激素同样被广泛地应用于COPD的处方。类似于长效的支气管扩张药，吸入性糖皮质激素减少了15-20%的恶化频率，同时改善了呼吸的健康状态，但作用仅仅是中等的。吸入性糖皮质激素和长效β2受体激动剂的联合应用相比于单独使用其中任一种药物使恶化率额外减少了约10%。

发音困难和上呼吸道鹅口疮是与吸入性糖皮质激素相关的最普遍的不良反应。它们亦与慢性阻塞性肺病病人肺炎患病风险增加有关，相当于每100个病人增加约3例。但是，此项观察报告的意义尚未明确，因为在诊断肺炎时，没有参考胸片结果，而且吸入性糖皮质激素的使用与增高的死亡率并没有联系。

Management of Exacerbations

COPD的急性加重对身体健康有不利的影响，还可能会导致不可逆性的肺功能丧失。大部分急性加重认为是由感染引起的，但是痰涂片和痰培养在COPD的指导治疗方面几乎没有帮助。

与安慰剂相比，抗生素在治疗COPD的急性加重中能够降低约50%治疗失败的风险。分组分析表明当出现咳嗽和脓痰时，抗生素治疗是最有效的。大多数关于研究抗生素疗效的试验，将一些经典抗生素的应用与安慰剂进行了比较。新型抗生素如大环内酯类和氟喹诺酮类是否更有效果仍不确定。早期门诊病人的抗生素治疗应根据费用、安全性以及当地恶化病人痰培养常见菌种耐药情况等方面的考虑。

如果是由进行性呼吸困难诱发的COPD恶化，应该鼓励患者增加短效支气管扩张剂的使用剂量。抗胆碱能支气管扩张药与β2受体激动支气管扩张药疗效相当，若两者合用并不能提高疗效。

Areas of Uncertainty

目前还不清楚肺活量测定法是否能保证诊断出COPD高风险却没有症状的人。然而国家肺健康教育计划提倡普及肺活量测定法在医学检验室(包括测试高风险者但没有呼吸道症状的人)以检验出COPD患者,一份由美国卫生健康研究与质量机构发布的基于证据的报告认为筛选高风险但无症状的人会提高整体成本,错误地把许多测试者认为有明显临床疾病,尽管临床结果只有轻微提高。在随机化试验中，在经肺活量的测试而确诊早期COPD的病人中戒烟率没有升高，这和那些没有经历测试的病人比较构成了一个对比。然而，在最近一个实验中，通过对比两种用于通知病人肺活量测定结果的方法——设立“肺的寿命”分级和单纯的报告FEV1对比——前者与在第一年内有更高的戒烟率有关，这表明如果把肺活量结果一个合适具体方式通知患者将会促进其去戒烟

COPD患者的疾病治疗任务还是不确定。COPD治疗病例的随机对照试验已经显示了有降低住院率的希望，但是这些证据还是不足以作出特别的推荐。肺康复能提高被被挑选病人的健康状况和运动能力，但是全国调查表明很少病人完成这样的计划，怎么使得益处得到最好的完成还是不清楚的。

Conclusions and Recommendations

小插图里所描述的病人有典型的COPD表现，通过肺活量的测定发现有严重的气流梗阻。在病人初次就诊的时候应该花大量时间去对病人进行启发教育，包括一些对其严重恶化的提示和症状的信息和提示治疗的需要。在治疗的方法中戒烟是最重要的因素而且应该在每次就诊的时候都予以强调，直到病人继续去吸烟。

他将会被（医生）治疗以一种长效吸入性的β2兴奋剂或者是一种长效的吸入性的抗胆碱药又或者是一种长效的吸入性的皮质甾类。由于他的病情很严重——加剧发展的COPD，所以用（上述）三种中的两种联合使用将会是比较合理的。急救时应该用速效支气管扩张药。即使症状没有消退，也应该叮嘱病人继续服用此药，因为这种药能降低严重恶化的危险。像所有病人一样，他应该接受吸入治疗的医嘱。

如果病人的动脉氧饱和度稳定在88%或更低的临床状态，那么对于长期的输氧就必须给予限定，保证每天不少于18个小时。在没有禁忌证的情况下，他必须每年接受流感疫苗接种，同时还有肺炎球菌疫苗接种。条件允许而且病人没有药物禁忌证的话，还需考虑给予肺功能恢复治疗。

Unit 5 病态肥胖者机器化Roux-en-Y 胃旁路手术

（用）腹腔镜的胃旁路手术（来治疗）病态肥胖是一个具有挑战性的手术。机器人技术的运用已经被证实减轻了技术上的难度和减少了在手术期间的发病率，主要是由于它促进胃空肠吻合的建设。机器人腹腔镜的胃旁路手术被报道过的，要么全自动的手工缝合胃空肠，要么死板地只在构建胃空肠吻合的时候辅助运用机器。一个完全地由钉子和手工结合的胃空肠吻合的机器人腹腔镜的胃旁路手术从来没有被报道过。

病态性肥胖是伴随着严重的社会和经济问题而出现的现代地方性医学难题。据统计，超过5%的美国人达到了病态性肥胖外科手术的标准。现在，手术是合理安全、长期持久减肥的唯一可行方案，它往往为肥胖人群所面对的由肥胖伴随产生的医学问题提供了超常的恢复。在众多类型的肥胖性手术里，Roux-en-Y胃旁路手术，自从被介绍成为一个公开的程序四十年来特别是成为一个受欢迎的腹腔镜手术后十年来，在临床实践中被高强度测试，65%的长期减肥率和令人印象深刻的对相关并发症的高治愈率使它被证实是一个治疗病态性肥胖可信赖的方法。全世界每年实施的Roux-en-Y胃旁路手术从2003年的95，257例上升到2008年的168，597例，这个数据几乎占据了肥胖性手术总数的一半。

病人和方法

连续九个病人实施全自动化Roux-en-Y胃旁路腹腔镜手术，胃空肠吻合时流行直线型机械性缝合和手工缝合并用。

外科技术

这个手术由用改进的达芬奇手术刀在胃小弯侧的低部开一个窗口开始。 控制台的医生利用Cadiere钳使胃侧大网膜外展，而手术台的医生用标准的腹腔镜抓钳使胃外展。我们总是要努力尽量贴近胃壁，这样可以保护迷走神经干以免干扰胃排空。一旦窗口打开并能够进入小网膜囊，左侧的机械手从LW插入缝合器，接着胃的分离就开始了。通常情况下，在第一次打钉之后，左侧的机械手臂再次停驻，剩下的打钉工作由RW完成。所有的缝合钉同城都会利用合成的加固材料加固。当为制造胃小袋而做的胃分离完成时，注意力就转向制作空肠环。由于我们倾向于用结肠前的方式制造GJ，我们总是分离大网膜来缩短上下腹间的距离。手术台边的医生把大网膜的游离缘抓起使其离开中线，操作台的医生用Cadiere钳从对面抓起然后开始用和谐弯曲剪分离，当到达横结肠时，手术台医生抓起横结肠系膜，操作台医生在肠系膜根部确定第一个空肠环，然后开始量100cm为胆胰分支，Echelon 60mm缝线器用一个白色手臂装备分离开肠腔，空肠远端被抓起并送去胃小袋处然后用两条vicryl3-0留线固定。 随着harmonic弧形剪刀的使用，胃、肠切开术有了创新性发展。左机械臂移除？手术台前外科医生用45mm endogia线形订书机缝补以建立后壁吻合术。随后，用1或两步vicryl 3-0手术缝线闭合胃、肠切开术中的卵圆形裂口。当吻合术完成， 往鼻饲管灌入稀释的聚维酮溶液滴剂以检测它的不透水性，注意分支的建立。我们倾向于营养循环的长度为150cm，以提高吸收不良型手术的效果。当辨认出适当空肠循环，它与先前分离的空肠循环近端通过缝线连接，侧侧吻合器的肠切开术保持开放？？右机械臂再次移除，插入带有白色笔芯的echelon 60mm线形订书机来进行后壁的吻合。接着，用1或两步vicryl 3-0手术缝线缝合肠切开术的接口。最后，把肠系膜和petersen缺陷缝合，手术就完成了。

结果

病人资料组由平均年龄为40+-11.6的8名女性和一名男性组成。手术前的平均体块指数是45.3+-4.7kg/m2.术前合并症包括3个糖尿病肥胖病人，一个有睡眠呼吸暂停综合征，一个有高血压，以及2个有明显骨骼肌疾病的病人。

机器对接的平均时间是16.3+-3.3分钟，而手术时间是平均197.2+-12.3分钟。术后早期发病率和死亡率是零。根据我们的方案，所有的病人都在术后第四天出院了。术后早期没有复发，但有一个病人发生了胃肠道狭窄而接受了两次内镜扩张术。

这9个病人术后一年平均体重减轻率是79%+-15%。

讨论

肥胖表现了一个严重的公共健康问题。它的发病率持续增长，而且尽管每年的肥胖症手术治疗执行的数量在增加，但仍没达到需求。Roux-en-Y胃旁路手术在1967年由Mason和Ito提出并已经成功地通过了关于它的对于治疗病理性肥胖症的功效和长短期安全性。尤其当它通过Wittgrove et al而作为一种微创手术而流行之后。由于更少的术后疼痛和更不频繁的术后肺和伤口问题，这种手术被病人更好地耐受。尽管这样，但总是有一个巨大的障碍,阻碍了这个手术可用性的指数的上升：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术是一个在技术上要求很高的手术。它要求先进的腹腔镜技术，在不同的腹部腔中进行解剖，包括横结肠系膜的上下。缝合胃肠道的吻合端，还有体内的打结。通过对达文西机器手臂外科系统地推介，现在似乎这些问题中的大部分已经得到解决。另外，机器允许了外科医生以一个很舒服的姿势坐在控制台边上操纵这些仪器，提供了一个三维的视觉，它的手臂不需面对疲劳问题，因为在腹壁上的转矩，它们有更多的自由去模仿人类腕关节的移动，还有电脑控制系统把人类正常的手颤过滤掉。

使用机器可能的缺点包括触觉缺失。这种感觉实施在组织上压力有多少的缺失，被报道过会增加在肠道操纵期间肠子的撕裂的危险。我们没有遭遇过这样的问题但是任何达文西的使用者都必须在脑里承受这个（问题的出现）。另一个问题同样上升，主要是由于外科医生不熟悉达文西，要学习新技术的曲线和设立系统的时间而增加了手术时间的可能性。在使用达文西的19个机器人袖子胃切除术和9个腹腔镜的胃旁路手术这方面被报道之后，我们认识到时间不是一个问题。积累的经验使拼接时间很快下降到15分钟以下。另外一些作者报道过拼接时间甚至能少于6分钟。我们也注意到，考虑到长期结果，手术本身并不消耗更多的时间或者甚至比我们标准的腹腔镜胃旁路手术更短而不用任何妥协。

Unit Six

Text A：gender, climate change and health性别、气候变化与健康

“从全球经济的健康到我们孩子的健康，气候变化影响着社会的各个方面。它关系到我们的井水和自来水，也关系到餐桌上的饭菜和当今我们几乎每天都要面对的主要挑战的核心。”

--------潘基文，联合国秘书长

有证据表明在面对诸如洪水，干旱和热浪等极端事件时，男女受到的负面健康影响不同。当灾难给每个人带来苦难时，自然灾害一般会造成更多的女性死亡，或者女性的死亡年龄小于男性。这些差异与灾难的严重程度成比例，也与妇女在受灾国家的相对的社会经济地位相关。如在那些妇女的社会经济和政治地位很低的国家，这种影响是最强烈的。而在那些妇女和男人有着相似的地位的国家，自然灾害对男人和女人的影响几乎相同。

一个针对147个国家的资料研究指出，男女之间的生理差异无法解释上述的不同，而社会基准或许可以提供一些补充解释。同一个研究也通过观察在自然灾害及其后续中的死亡率发现一些女孩和成年女性特有的弱势，他们发现自然灾害所降低的女性的预期寿命比男性的要多。由于一般女性的预期寿命比男性要高，自然灾害实际上缩小了大部分国家的男女预期寿命之间的差距。该研究还指出对目前的预期寿命的性别差距的影响与灾难的严重程度是成比例的：重大灾难对于女性的预期寿命会产生更严重的影响（相对男性而言）。此研究证实对于预期寿命的性别差距的影响与妇女的社会经济地位呈负相关。此研究强调了女性对自然灾害的社会构建性和性别特异性弱点，而这正构成了每日的社会经济模式的整体性，也导致了灾难相关的女性死亡率高于男性。

1.变暖与潮湿

变暖和越发湿润的气候所带来的许多具体影响是可以被预期到，或者在某些情况下，可以被观察到。模型研究指出，气温升高2度可能引起南亚、东南亚、撒哈拉以南非洲谷物粮食产量减产5%~20%，显著加剧营养不良和不良健康结果（特别是儿童的身心发展）。据估测，在许多城市人口中，气温升高2℃会使每年热浪造成的死亡率升高大约两倍。在中国,气温每升高2℃会使水蜗牛的地理分布增加50%~100%，由此带来的血吸虫的潜在传播会威胁到数以百万计的人们。缘于阿拉斯加沿海的最近经验显示水温升高1℃，超过一个重要的阈值，就会使得整个夏天贝类中细菌增殖进而引起食客肠胃炎发生率增加。

后果

2003年的欧洲热浪中女性死亡率高于男性。欧洲大部分的研究显示无论在相关性和绝对性方面，女性死于热浪的风险高于男性。可能有一些生理原因可以解释年纪较大的女性有更大的风险。社会因素在热浪带来的负面影响的风险中起到了重要的决定作用。例如在美国，年老的男性在热浪中似乎比女性更加危险，这一点在1995年七月的芝加哥事件中尤为明显。这一弱势可能是缘于年老的男性在社会中的独立。社会联系作为降低热浪死亡率的保护因素的重要性的证据是基于在美国进行的病例对照研究提出的。在法国巴黎，未婚男性的热浪相关风险比已婚男性更高。由于男性更可能在炎热气候中活动，这也许使其中暑死亡的危险性更大。

一些研究把目光投向了气象条件与妊娠子痫的发病率之间的联系，并且发现了在以低温、高湿度或强降雨为特点的气象条件下，发病率会升高，在雨季的前几个月升高尤为明显。科威特的一项研究发现妊娠高血压的发病率在气温很高而湿度最低的六月是最高的。与之相反，先兆子痫真正的发病率在低温高湿度的十一月变高。另一个在津巴布韦南部省份进行的研究评估出孕期高血压并发症的发病率并且观察到那一年的先兆子痫的发病率的独特改变。这些改变与降水的季节变化、旱季末期和雨季首月的发病率升高相符合。观察到的在气候变化与先兆子痫发生的关系引出了先兆子痫的病理学新问题。有解释认为这可能是湿度和气温作用于血管活性物质生成的影响。旱季和雨季通过其对农业产量的影响可能也会影响营养状况并在女性的病理生理中发挥作用。

2. 洪水和暴雨

洪水是最普遍的气候灾害之一，对人类的健康构成了多种威胁。然而，目前只有有限的系统性的关于洪水对健康影响的研究。从仅有的一些可用的研究显然可以看出，洪水对于妇女的间接影响会对她们的健康和社会生活带来严重的负面影响。而人们对于洪水给男性带来的影响还知之甚少。

后果

在孟加拉国的西南地区，洪涝（当地地下水位上升）因其健康后果已成为迫切的问题。妇女往往是家庭的主要照顾者，肩负着管理和烹饪食物，收集饮用水，照顾家庭成员和牲畜的重任。因为这些职责，他们经常花时间在水浸的房舍和其他处所。研究表明，内涝严重影响了在受水浸的社区的妇女的健康状况。因为管井经常受到污染，妇女被迫停留在（受灾的）社区和饮用不卫生的水。孕妇在孤立和湿滑环境中行动不便，因此往往被迫留在室内。当地医护人员已报道，由于不洁水的使用，有越来越多的妇科问题出现的趋势。因为男性往往走出这片地区去寻找工作，他们通常并没有如同他们的女性家人一样被影响。因此水涝已在孟加拉国沿海地区的妇女和男子之间引起不同的健康影响。

在关于英格兰洪水泛滥对人们健康的影响的研究中，发现妇女在洪水泛滥最严重时期所承受的（痛苦）比男性明显要多。定性研究表明，这是由于妇女对于整个家庭比男性负有更主要的责任，并且可能要投入更多感情，而且通常对照顾孩子以及长辈负有更主要责任，同时还得想方设法让家庭回到洪水之前的正常状态。妇女同时还得比男性要承受更多的紧张、焦虑、沮丧等情绪，还得在灾难之后寻求药疗帮助。

3. 干旱

气候变化对水循环系统的影响在世界各地已非常明显，甚至即使将来有了控制温室气体排放的协议后仍会有几十年的加速影响。如，干旱在某种程度上带来了社会动荡，食品的不安全和长久的健康问题，损坏甚至摧毁与此相关的生计。在干旱、半干旱、半湿润地区，干旱已经对当地人口的幸福感和健康构成了威胁。除此之外，干旱还与燃料、食品、水资源的短缺、冲突、大规模迁徙、贫困的加剧、火灾的增加，燃料获取困难及获得卫生保健受限有关。少数可及的研究指出了干旱对男性和女性的不同影响。

缺水与霍乱和腹泻发生率的上升相关，在儿童与老年人中间尤为突出，其原因是由于人们通常牺牲卫生习惯来换取更加充裕的供水需求，例如饮水和烹饪。这包括了腹泻疾病的上升——造成欠发达地区儿童死亡的一个主要原因。在非洲、亚洲和拉丁美洲的城市内有将近半数居民已成为因水资源和公共卫生设施的匮乏所带来的疾病的受害者。

后果

一项在越南宁顺关于干旱管理的研究显示，64%的受访者认为反复发生的灾难对男女影响是有差别的，74%的受访者认为女性比男性更加严重地受到干旱影响源于对水不同的需求。随着每次干旱造成的损失，女性得从更远的水源处取水。因为附近的水资源短缺，妇女们不得不走很远的路去取饮用水。她们同时要做饭、打扫卫生、带孩子和拾柴，这使得她们每天都必须承受庞大的体力劳动。

燃料的短缺增加了负责拾柴妇女的工作量；目前大约有24亿人口依赖生物燃料烹调与取暖，在全球气候变暖加剧的同时，大大增加了患慢性阻塞性肺气肿的危险性，增多了呼吸道症状的出现，进一步损害肺功能，影响人类健康。

失去收入和相关债务的压力升级为人们的一系列心理健康问题、绝望和自杀。有经验主义证据指出在澳大利亚的男性当中干旱和自杀之间有着一定的联系。对澳大利亚农民的这种负面健康影响被认为与他们乡村男性的固有特征，即禁欲主义及损害健康行为有关。在印度也有同样情况存在，在持续半干旱地区干旱期过后有自杀案件增多的一系列报道。

公平和社会正义在不承认男女之间的强弱势差别及其他造成弱势存在的众多因素差别的前提下，是不可能实现的。承认这些差别存在是应付环境变化对男女不同健康影响的尝试中的必不可少的组成。性别敏感的相关研究对于更好地从整体上理解气候变化，特别是极端事件对健康的影响是很必要的。我们迫切需要去收集、分析和报告相关的数据，这些数据是按年龄和性别分列的，据此，也应采用容许进行彻底性别分析的其他分层。我们需要去建立一个两性平等的、便利的、可以覆盖最穷人群的卫生系统，从而解决妇女和男子整个生命周期中的特别的健康需求。

Unit seven

What is social medicine?

健康与健康护理领域中的企业议程在过去的20年里有了急速的扩展。在美国，医疗服务的使用及其质量正在被越来越多地移交给保险行业，而不是趋向于一个普遍适用的医疗服务体系。病人如今成了客户而医疗服务则成了生产线。现在的临床研究由制药产业投资的比美国国家卫生研究院多得多；他们支付顶级学术专家的薪水并且设置了国家研究的议程。那些欺骗性的广告活动（经常伪装成教育活动）在提倡昂贵而疗效可疑的药物时，同时需要寻求临床医生和病人的支持。在健康护理中市场合理性的介入并没有给控制健康服务的费用带来希望。尽管美国作为世界上医疗护理人均花费最高的国家，但在很多健康指标上仍旧表现欠佳，如出生时的预期寿命位居全球第二十七。

这段历史追溯到(至少) 十九世纪早期，当社会、疾病和医学之间的关系开始被认真地系统研究时候。这个研究和源于它的医学实践的形式，被称为“社会医学”。随着时间的推移, “社会医学”这个术语有了不同的含义,因为它适应不同的社会和多样的社会条件。尽管如此,这个术语以某些共同的原则为基础:

1.社会和经济条件在健康、疾病以及实际的医疗措施上有着深远的影响。

2.人群的健康是一个社会问题。

3.社会应该通过个体和社会的手段来提高健康水平。

在这篇文章中，我们探索了这些概念的起源和它们随后在拉丁美洲、南美洲和美国的发展。当这篇简短的文章不能提供一个对于社会医学可理解的检查，我们希望它能够建议一些方法，那些方法可以让社会医学的历史经验解释清楚一些在现代保健与卫生保健中最令人烦恼的问题。

虽然德国的医师Rudolf Virchow不是第一个指出社会和健康联系的人，但他被很多人认为是社会医学的奠基人。Virchow被认为是19世纪最伟大的病理学家之一。他对人们在分子水平理解疾病做出了突出贡献。他也敏锐的意识到了疾病的社会起源（因素）。1848年，他在柏林Charite医院当内科医生时，他在Prussian地取得斑疹伤寒的突破性进展。Virchow认为社会因素例如贫穷、缺乏教育与民主是流行病发展的关键因素。这个经历使他产生了社会动乱期间“人为流行病”的概念。

当我们考虑艾滋病大流行的时候，他的话看起来是如此有先见之明。社会不平等和动乱对HIV的传播是非常重要的。对抗艾滋病的斗争不仅是对传染性疾病的斗争，也是为了妇女儿童、性工作者、性少数派的斗争。

对抗艾滋病的斗争也是一次将临床护理带给世界上某些最贫困人群的斗争。在此，我们可以真正的说，我们处于最好也最坏的时代。我们能够快速的确认艾滋病的病原体，发展高效的治疗手段，这确实是现代生物医学的一个奇迹。在美国，艾滋病在很大程度上已可以治疗，但还是不能治愈。但是这同样是一个令人感到愤慨的事，但同时也是现代医学的一个特征——大多数需要这种药物治疗的人都无法获得它们。在估计急需艾滋病药物治疗的六百万穷困人群中，只有大概44万人可以真正得到。为什么这些迫切渴望得到治疗的艾滋病人被拒之门外。答案并不完全是药物的价格。药物的鸡尾酒疗法大概每年250美元，但美国政府通过世贸组织长期致力于限制贫穷国家生产和购买非专利药的能力。制药公司的知识产权践踏了公共健康。

然而，结构化的医学在传统上要接受社会因素在疾病中有着重要作用这样一个事实还是很缓慢的。在19世纪后期，病理学和微生物学的巨大进步让社会因素看起来与疾病的病因没那么紧密相关。

社会医学的大部分早期灵感来自于欧洲卫生统计证实不同阶层间有巨大的的死亡率差异。健康与疾病和富裕与贫困是相互关联的。不幸的是，这话在今天还是正确的。而且，健康不平等是研究和激进主义的活跃领域。

对于富有的人比贫困的人更健康这个事实有着各种各样的解释。或许富人有着更好的基因，又或许他们有更好的生活方式。许多人把这样的不一致看作社会变革或革命的号召。因发现霍奇金淋巴瘤而闻名的THOMAS HODGKIN和在西班牙内战中为了维护共和而工作，最后因救助中国革命者而死的加拿大外科医生NORMAN BETHUNE，正是医生中的激进主义者的两个例子。

在20世纪期间，拉丁美洲成为了社会医学最活跃的中心之一。在调查健康与社会的关系有了丰富的理论和实际工作后，它强调要通过实践在理论和实际操作间建立起紧密的联系。实践者投入到了社区组织，联盟和政治运动中；而其他更多的人则成为政治压迫的受害者。

想要一个新的，也就是更多民主更少专政的保健系统模型的愿望不止落到拉丁美洲。事实上，如果政治是大写的医疗，那么很明显医疗则是小写的政治。提供临床治疗的方式体现着显著地政治延伸效应。有社会意识的医生开始寻找能反映出不同社会价值的临床实践方案。

因此，社区指向的基础保健包含了基于社会医学准则的革新。临床保健是一个团队的责任，团队包括了一个基础保健医生，一个社区护士和一个健康教育者（一个来自社区的代表）。这个团队服务于他们熟悉的附近的家庭，把这些“病人”当成家人，而不是一个个体。此外，不像传统的家庭医生，这个团队会为个体患者系统考虑更广的社会环境意义和新诊断的流行病学含义。

20世纪60年代 美国 经济机会办公室 首先在美国建立了两个社区健康中心：一个在波士顿 的 哥伦比亚角，一个在密西西比河丘河口。前者是由曾经在南洲跟karks合作过的jack geiger 和他的同僚 一同建立的。议会最终建立了一个现在仍可以持续提供健康服务给在美国“三分天下”的全国社区卫生服务中心。两个本文作者（马特·安德森和兰尼·史密斯）在这些中心提供的服务。

社区健康运动的许多理念体现于世界卫生组织1978年国际初级保健会议发出的“阿拉木图宣言”。该宣言重申的WTO对健康整体定义为“一种身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。”这可以引申出“现有的卫生上的严重不平等”是不可接受的，人人有权参与卫生保健的组织和实施，初级保健应该是全民普及的。

美国第一个基于医院的社区医疗部成立于１９５０年的蒙蒂菲奥里（地名），martin cherkasky是第一任主席, 之后的就是george silver和这篇文章的其中一个作者. 来自蒙蒂菲奥里的家庭与社区医疗部门以及Albert Einstein医学院的成员们, 其中包括这篇文章的两个作者: Matt Anderson与Lanny Smith, 建立了一个网站, 这个网站提供一些社区医疗的信息以及其他相关网站的连接.

社会医学是否影响到现今的医疗实践?

有时陈述一些明显的现象是有用的。美国在医疗方面二十年的市场改革并没有提供给所有美国人可负担得起的，高质量的卫生服务，也不可能做得到。这就如皇帝的新衣。如果美国政府从花费在萨达姆侯赛因和他那些不存在的大规模杀伤性武器上的金钱中取出一小部分就足以支付所有艾滋病患者治疗所需要的费用。这本质上就是一个政治性问题。

那么我们可以做些什么呢？临床医生更加熟悉病人的生活情况，所以他们是唯一能够理解病人处于政治和社会上进退两难境地的人。魏尔肖简洁的指出医生是穷人天生的拥护者。而实际上，我们当代也有医生接受这类挑战的例子。诺贝尔和平奖在1999年被授予无国界医生组织以及在1985年被授予反对核战争的国际医生组织，这已经承认了这项使命。

那些熟悉社会医学历史的人都知道对于美国的医疗问题，再多的医生，再多的药品，再多的质监措施，再多的计算机，再多的审计，再快的出院时间，也是无法解决问题的。从根本上反思医学的社会角色是必须的。那些将医疗变成具有明确社会性的思想先进的医生可以作为榜样。魏尔肖对于西里西亚斑疹伤寒传染病的药方比以往更恰当。

对于以后如何防止那些与我们目前面临的“上西里西亚”情况相似的问题，一个符合逻辑而且简单的答案是:教育，以及她它所带来的自由和财富。

Unit Eight

Text A： Short-term and medium-term health effects of 9/11

在2001年9月11日，恐怖袭击是很多人暴露到广泛的可怕事件中：他们看到飞机撞进建筑物，人们从建筑物坠下，还有世界贸易中心的倒塌；他们陷入尘云中；他们目睹了受伤和死亡的情景。很多人失去了亲人，朋友和同事。救援人员发现人体遗骸和死者的个人财物。很多人经历了压力，恐惧和不确定。在9/11发生的几周后，纽约的公共场所被失踪人口的图片覆盖，他们当中很多人已经在袭击中死亡。此外，成千上万的人暂时或永久地无法返回他们的家园、工作场所或者学校。

同时，世贸大厦的倒塌暴露出许多已被证明对人体有害的物质。在曼哈顿下城，常规的环境监控设备在袭击事件后被破坏和摧毁，使得由倒塌的塔楼产生以及弥漫在清理现场、住宅和在该地区的工作场所等的潜在的有毒物质的量化测量变得很困难。 石棉、有机氯化合物、挥发性的有机化合物和多环芳香烃的抽样在2001年9月14日至9月21日之间展开。尘土和大楼残骸含有混凝土、石膏、玻璃纤维、温石绒石棉、多环芳香烃、钢筋以及一些金属物质如铅、铝、锑、铬、钼和钡。这些尘土是高度碱性的（pH值高达11），而且含有高浓度的能使刺激呼吸道、引起呼吸道损伤的颗粒物。

被摧毁的建筑物中也含有聚氯乙烯包裹的电缆，这些电缆中有一些在塔楼倒塌过程中或者之后被烧成灰烬，导致二噁英和其他含氯的有机化合物释放到空气中。

关于911事件的健康影响的研究通常地集中在三个不同的人群：直接暴露人群（营救和灾后恢复人员，志愿者们，曼哈顿底层的居民，在曼哈顿底层工作的人们，学校职员和学生，还有在911中的过路人）那些在纽约城间接暴露的人群（例如在911那天或者在之后的几周内没有接近WTC的人，还有那些在灾难过后并没有失去了他们心爱的人或者工作的人）；或者那些通过美国国际性地间接暴露的人们。 考察了9/11恐怖分子袭击事件在长期和短期内对健康的影响，证实那些被我们所知道的，并鉴定那些需要进一步研究的领域。

超过150的研究论文记录了911给心理健康带来的影响。这些报道可被分为两类：一类记录了全国范围内的应激反应和精神病理学.另一类则关注于纽约大都市的精神病理学。 大多数世贸中心的调查员使用筛查工具进行评估创伤后精神失调，譬如创伤后精神失调检查表。

在检查表上的高分通常只被认为可能有创伤后应激障碍，因为这些工具对这个心理紊乱疾病并没有诊断的作用。其他的研究对创伤后应激障碍的评估，也（只能）表明调查对象出现压力症状，而不是达到创伤后应激障碍的标准。

在9.11事件后3 - 5天的测量表明有44%的成年美国人经受着实质的压力。从随后的国家研究的调查结果也显示,全国各地的个人经历过恐惧和不安全感,而且提高了2个月后的创伤后压力心理障碍症发生的比率。 考虑到部分人群广泛接收大众传播媒体信息而不是直接经历911灾难，所以关于没有直接经历911事件或其他灾难的人群中导致创伤后应激障碍症状的潜在因素的研究是有益的。911事件后4年间与创伤后应激障碍有关的危险因素包括事前有精神病，女性，近期移民至美国和观看911事件相关媒体新闻的时间增加。

总而言之，那些住在纽约曼哈顿地区以外的人在9.11事件发生两个月后患上创伤后应激障碍的可能性明显低于那些住在曼哈顿地区的人，分别是4％和11％，有效差异度P= 0.007。一项2004到2005年在近35万名美国成年人中进行的调查表明，那些不是直接经历9.11事件的人，比如在电视上看到相关新闻，他们患上创伤后应激障碍的风险在列出的32个创伤性事件中是最低的，为1％。

纽约的创伤后压力症候群和抑郁

在纽约大都市地区做的调查重点关注在精神病学,尤其是创伤后压力症候群和抑郁方面。

基于一系列有代表性的调查和纽约医学协会的调查人员做的后续纵向分析工作的几个研究显示911事件后1到2个月在988个曼哈顿岛110大街以南地区的居民中,创伤后症候群的发病率为7.5%,而抑郁的人有9.7%。 有关事件的惊恐发作，财产丢失和失业都是创伤后压力症候群发展的危险因素，低水平的社会支持是抑郁的危险因素 创伤后压力症候群以及抑郁的流行在恐怖袭击后6个月后有所降低

其他的研究重点关注救援和重建工作者，下曼哈顿居民，学生，工人，袭击当天的路人。

所记录的创伤后压力症候群的流行与抑郁症，正如预期的一样，在这些直接暴露的群体中比一般人群中的要高，研究也描述了慢性的和延迟出现的创伤后压力症候群。

自杀

虽然一些研究显示，911事件后的一个月内在整体人群中自杀的危险性相比起往年没有显著的变化，但是其他人注意到了在纽约地区内和国际上自杀事件有显著的减少。

在911袭击之后强大的公共支持和团结可能减少了自杀的风险性。

纽约市儿童的心理健康

911事件对儿童心理健康影响的研究还没达到对成人影响的研究充分

911事件6个月后，在8236例纽约9-21岁学生里有29%的儿童有至少6种评估的焦虑或者抑郁障碍的其中一种。 最可能流行的是旷野恐怖症(15%)，分离焦虑(12%)，创伤后压力心理障碍(11%). 高发病率和更高的暴露程度（包括临近袭击点，创伤，尘雾暴露，家人受伤或死亡的一个复合因素）、女性性别，低龄（9-10岁），以前的创伤史都有关系。孩子的反应严重程度跟父母的悲痛程度（父母的创伤后压抑和在子女面前痛哭）和孩子在电视看到的灾难场景次数有正相关的关系。 在纽约市，比起那些没有过9.11事件相关惊恐体验的小孩来说，经历过事件相关的惊恐袭击的小孩更容易在6-9个月后发生创伤后应激障碍综合征。在下曼哈顿区，一项针对116名5岁以下小孩的研究显示：有着其他创伤经历的儿童更有可能出现焦虑和抑郁的症状，更有可能在此次袭击2-4年后出现睡眠问题。

成人呼吸系统健康

9/11事件后，接触到世贸中心攻击的人群立即开始大规模出现呼吸系统疾病。尽管9/11以后大部分人症状均有所改善，但仍有数千人存在长期的症状和功能问题。通常有更大强度、更长时间暴露于世贸中心攻击的人，会有更严重、更持久的呼吸系统疾病。 临床报道或自我报道诊断的上呼吸道症状（如鼻或鼻窦充血，喉咙痛和喉炎）和患病率较低的下呼吸道症状（气喘，胸部压迫感，呼吸困难，哮喘和反应性气道功能障碍综合征）在所有暴露组都有记录。然而，因为大多数的研究人群均包含有自我选择的暴露个体子集合，呼吸系统疾病的总发病率还是很难评估。 消防员们提供了一个更全面的研究队列，因为有一个登记表记录了各员工每隔大概18个月一次强制体检的结果。队列的纵向随访使得监测个体肺功能即时和长期的变化机制成为可能。

对于大多数受影响的消防员来说，与世贸中心攻击相关的咳嗽症状在9/11事件后会立即出现，随后的几年则慢慢迁延为下呼吸道不适症状。9/11事件后的第一年，10378名消防员有54%有每日咳嗽症状（有别于9/11事件前一年4%的发病率），在第二年仍维持有17%的发病率。 上呼吸道症状的发生率远超过的9.11之前的水平：喉咙痛(62% 比3%)，鼻窦炎(45% 比 4%)都很常见。喉咙痛的症状大部分逐渐减弱了，但是报道的鼻窦炎直到第四年仍保持在大于40%的水平。呼吸困难（40%比3%）和喘息（34%比1%）这些下呼吸道症状在9、11发生之后也比袭击发生之前更多了。呼吸困难和喘息更多在第二年被报导，发病率居高不下直至随后第四年。在消防员中，（抢救）到达时间、在世贸大厦工作的时间、在第一年出现呼吸道症状（的情况）、当前吸烟以及在9.11发生时处于较大年纪均是9.11发生四年后（发生）下呼吸道症状重要的预测因素。 肺功能检测数据可以提供客观的异常生理依据，对症状的记录进行补充。在9/11事件后三个月，对12079名纽约消防局反馈者的肺量测定法中位数结果显示，第一秒用力呼气量（FEV1）比他们在9/11前的最后一次检查结果平均增加372mL，相当于正常人12年的老化程度。最大呼气量水平低于正常值的比例在9/11前后从6.8%升高到15.3%。像世界贸易中心网站上根据到达的日期估计的那样，更高的下降速率与暴露的程度相关。

经过911发生之后的第一年的大幅减少之后，消防员以及急救医疗服务工人的肺活量表现出稳定的功能。大多数的肺活量都很正常，但是跟灾前相比，FEV1值有所下降。在接下来的6年随访里，考虑了种族、性别、身高和年龄因素，9/11从不吸烟的消防员的FEV1（一秒用力呼气容积）每年下降26mL，而且预测的FEV1平均百分数没有变化。吸烟者的FEV1相似，但其下降速率比不吸烟者更急剧。尽管9/11那天较早到达的人们预告了第一年校正过的FEV1的下降，却并不预告校正过的FEV1的随访结论。这一发现暗示暴露可以预告原发疾病，但是个体宿主因素例如基因组学或没有暴露于美国世界贸易中心将影响长期的病程。

Unit Nine

Text A：Evidence-based medicine or marketing-based medicine?

1制药行业为了巩固自己的影响力所运用的策略 ——无论是通过政治家、健康团体或开处方者 —— 最近已经登上了报纸头条。

一篇在SMHS的周末商务板块的封面上的新闻报道调查了该产业是如何在堪培拉购买影响力的，还有上周Sun Dunlevy以显眼的方式刊登在The Daily Telegraph上关于病人和其他健康团体的制药基金问题。（更多关于这篇报道的详细内容，见文章底部）。

3与此同时，弗林德斯大学的一个精神病学家和高级演讲家，彼得。帕里医生，一直在研究制药的内部文件，并得出这样一个结论：我们生活在一个以市场为指导的医学世界里。他写道：

4“更大的问题是，当人们开始批评我们隐瞒数据的时候，我们该怎么面对外界的质疑。”见于AstraZeneca（阿斯利康，一家英国制药公司）经理在1999年12月6日发布的内部邮件。

5近年来，医生和其他医务工作者已被劝诫践行“循证医学”，即“EBM”。医生们应当根据最可靠的医药科学给病人开出合理的处方。类似地，外科医生也应当根据EBM选择最合适的假体移植给病人。

6然而现在有越来越多抱怨的声音说询证医学并不是像它看上去那样：当它与几十亿美元牵扯在一起的时候，医学科学体系就被扭曲了。大型的制药公司会用大约11%到15%的资金去做研究和开发，而用于市场营销的预算却多达36%。这种影响意味着被定义为EBM(循证医学)的，可能事实上却成了MBM(市场经济医学)。

7尽管（或者是因为）MBM时下受到热情款待，医学专业人员却发出了异议。专科院校、医学会、医学期刊编辑委员会正面临着一个事实，即那些看上去好得令人难以置信的，事实上不是真的，一场关于医学文献的信任危机正在形成。

8这里引用三种观点——都是出自有声望的医学期刊的总编辑。Lancet总编辑Richard Horton在“The Dawn of McScience”（《赛先生的黎明》）这篇文章中说到：“科学期刊已经沦落为制药行业的信息过滤器”； The New England Journal of Medicine（《新英格兰医学杂志》）总编辑Marcia Angell曾写过《制药公司和医生：腐败的故事》；Richard Smith在BMJ英国医学杂志做了25年编辑，职业生涯的最后13年是做主编。他曾写过一篇题为《医学期刊是制药公司营销手段的扩展》的文章。

9医学科学文献是建立在随机对照实验和同行评鉴期刊的金标准上的。很多现在已经发表的文献可能是对随机对照实验的原始数据的真实反映，但很多可能并不是。目前，除了根据BMJ的大型整合性分析，几乎没什么办法说明，为何相对于独立完成的随机对照实验，拥有制药公司赞助的随机对照实验有四倍的机会去发现赞助商所要寻求的优于安慰剂或竞争产家的药物的专利药物。

10Smith深思，他花了“几乎四分之一个世纪才清醒地意识到发生了什么事”，因为“编辑们可能因此在同行评鉴中获得这个巨大且精明的营销拼图中的一块，而他们每人所持有的一部分很可能具有高质量技术”。.

11这个巨大的“市场拼图”包括了“拥有”原始数据的制药公司，由于支持赞助商专利药物而产生结果偏倚的随机试验，由名誉形象俱佳的医药作者参与的文章代写，专门获取那些在高影响力期刊中发表的文章的医学写作公司，包括为了让制药公司最大限度地提供资金和已支付的关键舆论领袖的稳定的会议的医学继续教育，以及教育其同行的“思维领导”医生。

12医生们当然不会认为他们自己是公司稳定的重要专家及思想领袖，而是根据文献的说法去评估它，但是内部公司文件一直用这种方法谈论“他们的”医生。

13最后，制药公司中那些职务较低的销售代表们转移了我们的注意力，使我们认为市场只能依靠他们。

14我是一名精神病医生，似乎我的专业特别容易暴露于以市场为主导的医学中。

我的一个交叉路口是在5年前在艾丁伯格召开的英国和爱尔兰儿童慈善会议期间一个关于该会议是否应该接受制药公司资助的（热烈的）研讨会。

在研讨会结束时，坐在我旁边的一位英国皇家精神病学会的极度有地位并且非常受人尊敬的同事跟我说：“已经发展到了我再也无法知道是否能够相信任何刊物上的任何随机对照试验的地步。”

15近年来，制药公司的内部文件通过制药公司之间涉及巨额罚款与和解的官司被公布到公共领域，其中被报道的包括历史上美国礼来公司和辉瑞公司之间的两个最大的刑事罚款事件。

16格伦.斯拜尔曼，一位来自明尼苏达州美国大都会州立大学的心理学教授和我阅读了大概400篇诸如此类的文章去处理几个治疗精神病的药物。这些文章提供了证据去支持上面举例得得几个受人尊敬的主编们的说法。我们的文章“从询证医学到以市场为基础的医学：证据来自内部工业文件”在生物伦理杂志调查中发表。它包括了在短文开头提到的阿斯利康出版物经理有深刻见解的引证等等。

17令我格外感兴趣的是关于一种新的治疗精神病的药物会导致体重增加的文件。当这个公司的数据表明体重增加时，它又是怎么在随机对照实验和其他的市场广告中提出“不影响体重”的结果的？在认为这种药“不影响体重”的情况下，我给几个年轻的患者开了处方，结果我记得至少有三个人发展成了或者是加重了肥胖症。

18企业资方人员就起诉文件的内容表示反对，他们认为这些文件都是为了展示企业最差一面而做出来的“选出最佳答案”的类型的文件。这或许是对的。这些文件同传票一同被呈递给法官。不过这样的文件已经有一个庞大的文库储存在网络上，读者可以自行辨别。

19疾病是人类生存发展过程中比克避免的一部分，医生和制药公司举足轻重，药物确实也发挥了不可或缺的作用。但是市场医疗鼓吹了他们的能力，认为他们能解决他们解决不了问题，并吹嘘副作用更少且比传统的非处方药更好。

20人们在医学杂志所看到并不都是不好的，关键是你不知道那是什么。可以比喻为次级抵押贷款通过金融衍生工具引发的全球金融危机。今天，一个类似的信任危机遍及医疗科学。

21制药行业是一个有竞争力的资本主义工业。它的底线就是赚钱。现在被大家争论的伦理问题就是医疗行业居然允许自身变得如此市场化。制药公司也有许多有良知的人希望自己的的产业可以把关注健康放在首位。

22解除相互依赖关系是医疗职业的责任。那能带领返回循证医学和空出公司财产从市场转移资金到R&D。人类能从更多的创新药物中得益。来自内部人员致我们的论文的有趣评论可于Pharmalot网志中阅读到。

23改革的行动已经开始。期刊正向利益冲突施加压力。随机对照试验（RCT）授权注册机构允许发布哪些实验未能发布，以及已发布的实验怎样反映了它们的原始目的。专业院校正在摆脱对（制药）工业资助的继续医学教育的依赖。

24印度医学会似乎目前引领着这个方式，在对印度医生的严格规定下，包括不接受制药公司的礼物或赠款，和仅限于在随机对照试验中，如果医生得到一个插入在合同中的表明他/她实际具有原始数据的充分权利和出版控制权的条款。

25这听起来像是对循证医学的大步倒退。

Unit 10

Preventive dental care and counseling for infants and young children

介绍---许多牙齿健康问题，包括龋齿、咬合不正和斑釉，开始于童年时期，可以通过定期的牙齿预防保护措施和咨询建议阻止其发生。尽管龋齿在学龄儿童中的患病率从二十世纪七十年代的大约75%减少到1990~2002年的42%，但是龋齿仍然是最常见的感染性疾病之一。一个疾病控制和预防中心的报告证实，在1988~1994年和1999~2004年之间，二到五岁儿童的乳牙蛀牙从24%增加到28%。

危险评定——

周岁前的牙齿危险评定可以帮助确认那些存在牙科疾病发展危险的孩子。牙科疾病发展的危险因素已经在一些前瞻性调查中被确认了。由于龋齿的发生风险以及其他口腔健康问题不断增加，包含以下危险因素的孩子应该进行早期牙齿评价，预防性照顾，以及咨询建议。

● 超过12个月的母乳喂养或奶粉喂养

● 频繁食用含糖的饮料和点心

● 长期使用训练杯

● 睡眠时间使用奶瓶

● 服用液体药品超过三个星期

● 氟化物接触不足

● 上排前牙可见血小板

● 釉质的凹陷或缺乏

● 被动暴露于烟草烟雾中

首次牙科咨询——

美国儿童牙科学会，美国牙科协会，美国公共卫生协会和美国儿科学会发生在一岁左右建议首次到医院检查牙齿的时间在一岁左右。我们支持的建议是：牙齿保健从孩子的第一个生日就要尽可能快的开始了，尤其是对那些有口腔健康问题危险因素的孩子来说。

早期牙科检查中心尽早开始预防保健和顾问咨询的意义包括牙科问题风险的评估（如龋齿，牙齿咬合不正等），关于口腔卫生，氟化物，日常食谱，饮食习惯和口腔习惯的指导。而且，（早期牙科检查中心）在需要转诊治疗时可以推荐讨人喜欢的，可以信任的好牙医。早期牙科护理的潜在好处在一项研究中被证实。在该项研究中，口腔检查和综合牙科预防程序（包括检测口腔细菌，如果需要可安排牙科治疗）被提供给生下47个孩子的36个孕妇。分娩后，母亲被指示如何照顾他们的婴儿牙齿（例如刷牙、用含氟牙膏、饮食习惯）。孩子四岁以前，每六个月母亲和孩子都会得到一次专业的检查。当孩子三四岁的时候，研究组和与之年龄匹配的产前产后均未接受牙科护理的对照组比较。四岁的时候，研究组的口腔健康比对照组的更好。

牙科家园------

● 牙科家园，类似于被 AAP,认可的医疗家园，应建立在最初的牙科检查的基础上。牙科家园应提供以下服务：

● •年龄在12至18个月的初步牙科访问

● •牙科疾病的风险评估

● •含氟需求的评价

● •适当的牙齿清洁方法示范

● 探讨非营养性吸吮的好处和风险

● 根据孩子的牙齿疾病风险制定的监测孩子口腔健康保健的个性化计划表

● •治疗龋齿（或转诊治疗）

● •提供24小时的急性牙科问题

● •识别需要专业的咨询和转介

● •提供持续，全面的牙齿保健服务为所有儿童，包括那些需要特殊健康照顾的孩子

● 需要特殊健康照顾的孩子

预期指导——在健康保健随访常规日程表中，儿科保健提供者应提供并加强牙科先期辅导。在孩子的乳牙萌出之前，提供者可以论述非营养性吸吮和出牙过程。

非营养性吸吮——非营养性吸吮是发展初期的正常组成部分;这是在不同人群中70%~90％的婴儿自我安慰的行为。随着年龄的增加的吸吮手指或奶嘴的频率会降低；到四至五岁时，非营养性吸吮通常被其他的应对方式所取代。与吸吮奶嘴相比，吸吮手指持续到四至五周岁者更为常见。如果这种行为持续到恒牙萌出时期，非营养性吸吮可能诱使错位咬合。其对牙齿的影响和对戒除吸吮习惯的建议则单独讨论。

出牙期 ——对于那些乳牙长的歪歪倒倒的婴儿，咀嚼东西，经常流口水是正常现象。父母经常报告说，他们正处于长牙的婴儿有发烧，腹泻或其他全身症状，但没有证明这些症状与牙之间的关联存在。处理这初期症状是治标不治本（例如，咀嚼时带冷冻牙环或其他牙设备，口服镇痛）。局部凝胶来处理初期疼痛的的好处尚未得到证实。

口腔卫生 ——在孩子6至24个月龄时，父母就应该鼓励孩子至少每天清洁牙齿一次。当孩子再长大一点时，则需要一天两次。清洁牙齿应该使用一个小而柔软的牙刷。为了避免氟中毒,含氟牙膏必须使用非常小的量。在随后的学龄前时期，刷牙应该使用一个“豌豆大小的量”的含氟牙膏。父母应该监督孩子刷牙直到孩子至少五、六岁或者能够系鞋带。当牙齿之间的空隙变得太小以至于不能用牙刷充分清洁时，应该教孩子开始使用牙线。

日常习惯——对饮食和日常习惯预防性的指导在龋齿的预防中起到了重要的作用。牙菌斑中细菌代谢会产生酸，这些酸能降低口腔的PH值。在PH值大于等于5.5时，唾液能缓冲这些酸；在这种酸度条件下可以发生牙釉质的脱钙化。如不断的吃零食等情况造成口腔PH小于5.5时，表面牙釉质就会产生粉笔样的构造，也就是我们熟知的白斑。在这个阶段，刷牙、去除牙菌斑、局部氟制剂应用仍然可以促进再钙化；但如果不及时干预，空洞就会形成。

在生物体外，母乳、配方奶、和其他饮料在支持细菌生长、溶解珐琅质、降低牙斑pH值、缓冲酸性物质和除去石灰质和牙本质这些方面有所不同。和水相比，当牙齿长时间暴露在母乳和大部分婴幼儿配方奶中时，可以降低牙斑pH值，有可变缓冲量电容，还可能支持细菌生长和珐琅质溶解。其它饮料,比如果汁，普遍用瓶子或培训杯喂给婴幼儿,有很高的产生龋齿的潜在危害。这些饮料不应该在床上饮用,应该只用培训杯来饮用,并且不应该在一天饮用。它通常被建议作为孩子餐中摄取糖分的甜点,而不是被允许作为零食或一天内都食用这样的食物。

美国儿科学会建议：婴儿在前6个月全靠母乳喂养，并且母乳喂养最好持续到孩子满1岁，而进食固体食物则推荐在大概6个月的时候开始。果汁和其他饮料可以在孩子能喝的时候（大概六个月的时候）开始给他喝一杯，但是孩子满一岁就必须停止饮用。果汁只有在吃饭的时候才能饮用，而其他的碳酸饮料，尤其是那些加了糖或玉米糖浆的饮料，应在前30个月都禁止饮用。

有人提出母乳喂养有助于减少患错位咬合的危险。然而，几乎没有研究评估过婴儿喂养方式对齿弓发展的影响。那些已经做出的结论是不确定的，因为它们都是依据父母的报告或有关错位咬合的粗略评估，而不是实际的测量。因此，有关母乳喂养或人工喂养对牙弓发展的影响还有很大的未知空间。

Unit11

本文的目的在于确定和讨论在以人为本的保健服务的发展中所要考虑的问题。我们把以人为本的保健服务定义为：所有保健服务的提供者、病人和其他重要人员之间的治疗性关系在形成和促进过程中建立起来的一种实践性方法。虽然很多读者更熟悉“以患者为中心的保健服务”这个词，但我们却选择用“以人为本的保健服务”一词，是因为我们相信它更明确地反映了上述的人文价值在所有参与保健服务的人的应用，包括病人、客户、家属或监护人、护士和这个涉及多种专业的队伍里的其他成员。

在这部分，我们将用解放的、实践性发展的观点来描述一项案例研究的背景、环境、目的和目标、方法学和结果。它将阐明这个项目是如何提高patient-centredness(以患者为中心)的。

背景与上下文

年长的人国家实践发展计划在爱尔兰共和国是一个国家性的、两年的实践发展计划(2007 - 2009)。

它被更广泛的国际的、理论的和方法论上的进步实践发展影响着,特别是建立在第一的系统性评价实践发展的结果上。.

目的与目标

这个计划的总体目标是 实行一个以人为本的实践的框架，让老年人通过一个合作便利化模型在爱尔兰中度过各种环境,以及

去进行的一个评价的过程和结果。在本文的介绍中提出的以人为本的定义是用来规划实践工作的。项目的目标是:

1、协调可以在照顾老年人的时候重复有效的实践发展过程的工作计划

2、学员作好准备,当地的协调员,和他们的董事和管理人员认识到以人为本的文化的属性对老年人和关键实践的发展和管理以人为本的护理干预措施需要达成的文化（因此嵌入组织内以人为本的保健服务）

3、发展以人为本的文化参与实践背景

4、系统地衡量或评估结果对老年人的实践

方法论

这项计划的方法论是解放性的实践发展正如先前所说，同时又为特殊的、以人为本的实践框架所支撑。在解放性的实践发展方法论以及这项计划的目标中，特别强调的是投入在评估和学习中。

计划的框架和过程

十八个老年人的住宅单元被纳入到此次计划之中。实践发展计划小组成立。这个小组代表着来自于这些单元中不同级别不同区域的人员，也就是说，临床护士，科室护士以及健康服务助理和家政、给养、管理人员。这些参与者是来自单元内部的服务者以及外部的服务者的碰撞，共同为了正式的计划和每6周的技术发展日。正如第一年经历了过渡时期的会议，并且讨论组群建立在这些每六周的计划的工作区域。第二年，这些部分发展成为计划实施和实践履行的组群。这项计划拥有许多发生在常见基础之上的可见的活动。

伦理认可。伦理上对于这项计划实施的认可来自于六个独立的区域性的伦理机构。

在合作调查的框架内，这个实践发展项目的过程和结果被评估。为了证明它的发展，所有来源于该项目时期的详细学习评价和董事反馈的记录均被整理和分析。本项目特殊部分的评估可用于发现各种被利用的主动学习活动。此外,还有一些评估方法被使用。这些评估方法包括2009年的麦科马克,亨德森,威尔逊 ,赖特的工作场所的文化批判分析工具; 2006年的斯莱特的以人为本的护理指数和2007年的斯莱特、麦科马克的以人为本的关心指数;和2010年的徐氏、麦考马克的用户说明。这些工具在以人为本的实践中被发展为前期研究与开发的一部分，已经确定了它们的正确性和可靠性。

个人的和专业的成长，对于扮演不同角色及医疗保健团队中的个体在项目进行时期的分析的影响是很明显的。主动学习活动被认为是参与者并且在整个项目时期和实践中被利用。横跨所有时点和贯穿整个时期的主动学习的可接受性和易用性是很高的,进一步说明了其实用性。

以人为本的文化所做出的巨大贡献有了长足的进步。这些变化有在以人为本的实践框架之下的关于“首要的”以人为本的实践。这些首要的事情注重于工作者的贡献，他们包括：成为专业的胜任者，拥有发达的人际交往技巧，投入工作，能够明晰信念和价值，并且知晓自我。这些改变在发展以人为本的文化中很重要。

在护士“护理的概念”方面也有一个改变。数据分析显示：护士们将他们的观点从注重护理“技能层面”转向注重那些“非技能层面”，他们认为后者更重要。以人为本的文化的发展不是“一次性”或者是的“哪个时间的”事，而是一个不断持续和永久的进程。于是，工作人员们们需要更长远的发展。

第一年的观察数据来看，成功的实践和失败的一样多。在第二年的观察数据当中，失败的实践明显少了，正支持了PCNI和PCCI的发现而表明了以人为本的文化的转变。对于居民和其家庭，数据显示了重要的在护理经验方面的质变，并且这些改变尤其来源于居民的讲述。这些叙述和发现的数据体现了在老年人及其家庭护理的4个关键方面的发展。

抱有的希望和不抱有的希望

这些数据显示居民想法的一个转变，就是更加希望被照顾的质量的提高。正如他们参与决策改善可供居民活动的范围，以及工作人员和居民之间的关系的质量。

选择这些数据证明有更大范围和数量的选择提供给居民们，特殊的活动，例如居民和家庭组在大多数的设置中已经被发起和成立来鼓励居民有更多的选择。

归属感和联络性

和第一年的数据相比，有证据表明员工能够更好的了解住在那里的人。墙上有好的绘画和艺术品等等。 暖和的时候怡人的微风可以从开着的窗户吹进来。那里可以为居民做烤面包，烤面包的闻着很香的气味充满了整个屋子。居民们和工作人员见到对方都会很高兴，而且热情地打招呼，他们互相开着玩笑，那是一个开心的氛围。咖啡桌上有杂志，有一些是过期的。还有很多水果供居民食用。每个居民入住时其他居民和工作人员都会热情的打招呼，并且都非常友好和开心。

有意义的关系

人们把关注投向更以人为本的公开示范，如语言，团队工作，减少仪式和程序，促进更多的选择，意向，和有意义的关系的发展，已经对居民的经验产生积极的影响。

一个评估框架现在已经被引入了,可以继续在一个本地、地区或国家的水平。这个框架可以支持宅怀检查和管理水平和流程，以及其他全国性的保证护理质量的跨越老年人民服务的对策。在这篇文章中所描述的程序，使得促进者在实践中开发工作中去处理共同的原则、模式、方法和过程，使得这些可以继续。数据通知当地的发展行动计划,用于演示在以人为本的保健服务整个网站的三个时期的结果。

应用 实践

在本文中，我们探索了一些可以影响人为本的文化发展环境因素。发展以人为本的文化，是不是一个人的工作，它需要整个团队的承诺。我们认识到，以人为本的文化不能从一次性更改事件就能实现。而一旦一个致力于发展人文化发展的承诺制成,团队需要的是能够看到小的变化，保持承诺，热情和士气。从事活动，如主动学习和实践的观察，使团队避免从实践柴米油盐，看看是否真的存在以人为本的方法。此外，这些活动有助于确定战略，可以实现更有效的团队合作，更好的时间管理，和更富有成效的员工关系。

结论

在这遍文章里我们强调这个复杂的上下文问题挑战着以人爲本护理在组织里的存在。我们能通过临床研究组带来有效的便利化方法，对从事着管理人员的挑战也在同时进行着。我们的论点是如果管理人员只注重短期变化的重要性，而不考虑以人为本的重要性，然而以人爲本文化是不会实现的。组织的各个阶层专业的便利化，再用一个集成的方法以成功为目的去积极学习，似乎有可能实现这么一个文化的改变。

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