纵隔神经源性肿瘤手术时机和入路

发布时间：2023-01-19 14:32:17

维普资讯 http://www.cqvip.com ・９５２・　ＭＯＤＥＲＮ　ＯＮＣＯＬＯＧＹ，Ｊｕ１．２００７，ＶＯＩ．１５，ＮＯ．７　纵隔神经源性肿瘤手术时机和入路　刘　文，苏旅明，李　勃，刘　凯，张　涛，陈宁君，杨秋风　【摘要】　目的：探讨纵隔神经源性肿瘤围手术期的处理原则。方法：回顾性分析本院手术治疗的１５例纵　隔神经源性肿瘤患者的病历资料。结果：１例多发神经纤维瘤病患儿颈胸交界处多个肿瘤被切除，术后局　部压迫症状消失，ｈｏｍｅｒ征较术前加重，左臂活动受限无改善，并发脑脊液胸漏，经保守治疗痊愈；１例神经　母细胞瘤患儿左锁骨下动脉壁上残留少量肿瘤组织，术后进一步行放、化疗；其余病人的肿瘤均完全切除，　术前症状均有不同程度减轻或消失。结论：术前充分估计术中的特殊情况，选择恰当的手术时机和手术入　路，是提高纵隔神经源性肿瘤手术切除率、减少手术并发症的关键。　【关键词】神经源性；纵隔肿瘤；围手术期；胸外科手术　【中图分类号】Ｒ７３４．５　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２—４９９２一（２００７）０７—０９５２—０２　后局部压迫症状消失，ｈｏｍｅｒ征较术前加重，左臂活动受限无　改善，并发脑脊液胸漏，经保守治疗痊愈，该例随访半年后因　左侧腋窝、臂内侧肿瘤迅速增大引起压迫症状，进一步行该　部肿瘤切除，胸廓入口处未见肿瘤复发；１例神经母细胞瘤患　儿因肿瘤与左锁骨下动脉紧密粘连而血管壁上残留少量肿　瘤组织，术后进一步行放、化疗，随访半年后失访；其余病人　的肿瘤均完全切除，术前症状有不同程度减轻或消失，经半　年～８年随访，均无肿瘤复发。　３讨论　３．１手术时机　１９９８年１月～２００６年１月我院手术治疗纵隔神经源性　肿瘤１５例，现将临床资料进行分析，并结合相关文献就本病　的围手术期相关问题加以讨论。　１临床资料　１．１临床表现　本组男性６例，女性９例，年龄８岁一５８岁，平均２６．８　岁。其中，１例神经纤维瘤病患儿表现为颈部、腋窝、臂内侧　多发肿瘤，呈丛状分布，左臂活动受限，同侧胸壁成片咖啡色　斑，伴气短、肩胛区疼痛及ｈｏｍｅｒ征，并有家族史；１例肿瘤巨　大，占据近１／３胸腔，表现为气短、背部胸痛，另２例表现为　胸痛、咳嗽等症状，其余１１例患者无明显临床症状，行胸ｘ　线部查体时发现。　１．２辅助检查　由于纵隔神经源性肿瘤有潜在恶变可能性，术前难以获　得病理诊断，其他治疗方法效果不佳，所以，纵隔神经源性肿　瘤一经诊断，应及时手术治疗。但以下情况注意手术选择。　①应排除神经纤维瘤病（Ｎｅｕｒｏｆｉｂｒｏｍａｔｏｓｉｓ，ＮＦ）ＮＦ的肿　瘤数目众多，分布广泛，局部切除难以根治，仅在以下情况选　择手术治疗：Ａ肿瘤体积巨大造成明显压迫症状并且用其他　方法难以缓解；Ｂ造成肢体功能残障；Ｃ肿瘤生长加快，有明　显恶变倾向；Ｄ已确定为恶性肿瘤…。排除ＮＦ的意义在于，　ＮＦ患者纵隔内肿瘤的切除应选择恰当时机，而非ＮＦ的肿瘤　一术前ｘ线胸片和ＣＴ大多呈现为脊柱旁半圆形肿块阴　影，密度均匀，边缘光滑，侧位胸片显示肿瘤阴影多与脊柱重　叠，１例神经母细胞瘤与左锁骨下血管界限不清，呈分叶状。　１例神经纤维瘤病患儿胸部ｘ线片显示：左侧腋窝、锁骨上、　胸顶部软组织块影堆积，胸内部分下缘呈光滑分叶状，术中　证实下缘内侧为Ｔ１交感干纤维瘤，外侧为第３肋问神经纤　维瘤后半部的肿瘤截面，ＣＴ显示：胸廓入口处第１、２肋圈、　腋窝被肿瘤充满，左锁骨上、左臂内侧多发软组织肿瘤。　１．３手术切口　经确诊即具有手术适应证。　②颈胸交界处肿瘤的手术时机颈胸交界处神经源性肿　１例神经纤维瘤病采用横向半蛤壳状切口切除颈胸交界　处多个肿瘤，包括颈胸交感干（ｃ　一Ｔ３）、第１—３肋问神经、　第８颈神经和锁骨上臂丛神经的神经纤维瘤；１例采用单纯　脊柱旁切口切除后纵隔肿瘤，其余病例均采用后外侧切口。　１．４病理类型　瘤可能来源于臂丛属支、交感神经节，切除这些肿瘤时，难以　避免损伤所属神经，引起Ｈｏｍｅｒ征、上肢功能障碍，所以，选　择手术治疗时应权衡肿瘤切除的利弊，慎重选择手术时机。　对于此处恶性肿瘤或肿瘤巨大、肿瘤生长加快、已产生压迫　症状者，应果断手术切除；但一些较小的良性肿瘤，如神经纤　维瘤、神经鞘膜瘤、神经节细胞瘤等，切除肿瘤应等待合适时　机。术前应作肌电图及神经传导的检查，了解臂丛神经的功　能。　３．２手术入路　术后病理检查提示：神经鞘瘤５例、神经纤维瘤３例、神　经节细胞瘤５例，神经母细胞瘤１例，神经纤维瘤病１例。　２结果　１例多发神经纤维瘤病患儿因腋窝和臂部肿瘤分布广　泛，难以全部切除，仅切除颈胸交界处、锁骨上多个肿瘤，术　【收稿日期】２００６—０９—２１　【修回日期】２００６—１１—２８　【作者单位】　咸阳市中心医院胸外科，陕西要从事胸外肿瘤临床研究。　手术切口的选择是提高肿瘤切除率和降低手术并发症　的关键，尤其是对于颈胸交界处和向椎管内生长的哑铃形肿　瘤。术前应根据影像学资料、肿瘤部位、是否侵犯周围脏器、　是否哑铃形肿瘤、各切口特点及技术条件等，设计手术切口。　咸阳７１２０００　纵隔神经源性肿瘤手术切口选择的难点在于哑铃形肿　瘤和颈胸交界部肿瘤的切除，对于前者，需要行椎管探查的，　Ｉ作者简介】刘文（１９７０一），男，陕西咸阳人，硕士，副主任医师，主　应采用椎管探查切口和后外侧切口的组合切口，便于一期切　
维普资讯 http://www.cqvip.com 现代肿瘤医学２００７年７月　第ｌ５鲞箜　翅　・９５３・　除肿瘤，当瘤体较小、较浅时，亦可先作后外侧切口，经胸内　扩大椎孔，试行切除肿瘤，否则，应及时加作椎管探查切口。　脊髓，应视为手术的反指征　；对硬脊膜切除或切开的病例，　应严密缝合，阻隔硬膜下腔和胸腔，以避免术后脑脊液胸漏。　对于颈胸交界部（亦称胸廓入口部、胸膜顶部）肿瘤，作者认　为：应以锁骨下血管平面作为颈、胸分界来选择该部位手术　切口，当肿瘤位于该平面以下，取高后外侧切口，即可较好暴　肿瘤若与大血管紧密粘连时，可将肿瘤大部切除，其残余部　分经搔刮干净后，再用电灼或碘酒等烧灼处理，较为安全　。　术后对恶性纵隔神经源性肿瘤，应进行综合治疗，根据　肿瘤病理类型，选择术后辅助治疗，但总体治疗效果不满意，　露，但对于瘤体较大、横跨颈胸部的肿瘤，应采用半蛤壳状切　口，可显著改善锁骨下血管、臂丛神经、无名静脉和膈神经等　结构的显露，从而增加手术的安全性和彻底性　。为减小创　伤、并发症以及美观等原因，可采用颈部领状切口切除颈部　原因是纵隔神经源性肿瘤对放、化疗均不敏感。因此，手术　仍是纵隔神经源性肿瘤的主要治疗方法，术前充分估计术中　的特殊情况，选择恰当的手术时机和手术人路，是提高纵隔　神经源性肿瘤手术切除率、减少手术并发症的关键。　及上纵隔神经源性肿瘤、单纯脊柱旁切口切除脊柱旁沟小肿　瘤，无椎管内侵犯的肿瘤可在电视胸腔镜下切除。　３．３手术方法　【参考文献】　［１］周良辅．现代神经外科手册［Ｍ］．上海：上海科学技术文献出　版社．２００３，２７８～２７９．　术中直视下操作，辨清解剖关系，是手术安全，减少术后　并发症的关键。切除肿瘤时应追索到肿瘤所属神经纤维，辨　别肿瘤与所属神经纤维移行部位，于正常神经纤维处切断，　可减少肿瘤复发。对切除的神经属支，做到心中有数，尤其　［２］施建新，高成新，孙德魁，等．胸顶部肿瘤外科治疗２７例临床　分析［Ｊ］．中华外科杂志，２００４，４２（２）：７２—７４．　［３］　杨文锋，王善政，杨国涛，等．哑铃型纵隔神经源性肿瘤的外科　治疗［Ｊ］．肿瘤，２００３，２３（２）：１４５～１４６．　［４］　王祖义，刘学刚，唐震，等．原发颈胸交界处非肺源性肿瘤的外　科治疗［Ｊ］．解剖与临床，２００５，１０（３）：２１３～２１５．　［５］　杨增，陈健，粱景仁．纵隔神经源性肿瘤的诊断与围手术期处理　［Ｊ］．陕西肿瘤医学，２００３，１１（１）：５４～５５．　胸廓入口处肿瘤，应判断与臂丛神经关系，尽量避免神经主　干损伤。对于术中遭遇的哑铃形肿瘤，争取一期全部切除肿　瘤，一期切除椎管内及胸内部分的肿瘤能减少脊髓因出血、　牵拉、压迫引起的损伤　Ｊ，若不能一期切除，不应勉强，可先　切除胸内部分，椎管内部分请神经外科切除，当肿瘤己累及　囹短篇及个案囹　多发胰岛细胞瘤１例报道　王倩，王　宇　【关键词】胰岛细胞瘤；手术　【中图分类号】Ｒ７３６．７　１病例报告　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１６７２—４９９２一（２００７｝０７—０９５３—０１　２讨论　女，２４岁。自１９９６年开始出现发作性晕厥，进食后（尤　其是口服糖水）缓解。在外院诊断为“胰岛细胞瘤”。此后　体重进行性增长，由１４岁时的３５公斤增长至１３０公斤，腰围　１４５ｃｍ。于２００６年７月４日入住我院血管内分泌外科，经血　—胰岛细胞瘤是很少见的疾病，国外报道年发病率为０．８　０．９／１００万，但又是一种最常见的胰腺神经内分泌肿瘤，几　乎占所有神经内分泌肿瘤的１／３，其大多数是胰腺内有单个　的良性腺瘤，发生部位均匀的分布在胰腺各部，直径往往小　于２ｅｒａ。多发性肿瘤占５％一１５％，北京协和医院曾报道２　糖监测诊断胰岛细胞瘤，空腹血糖最低１．１ｍｍｏ］／Ｌ，餐后血　糖最高７．３ｍｍｏｌ。术前Ｂ超、ｃＴ及磁共振检查均未发现病　灶，仅腹腔动脉和肠系膜上动脉造影发现胰尾部可疑病灶２　枚。同时患者有轻度智力障碍，术前智商评分６０分。经完　善术前准备，于８月７日在全麻下行剖腹探查术，手术前　５００ｍｌ生理盐水＋亚甲蓝２００ｍｇ静滴瘤体染色，术中发现胰　体尾部共有病灶４枚，最大者直径２ｃｍ，最小直径０．８ｅｍ，并　经术中冰冻病理切片证实为胰岛细胞瘤，遂行胰体尾切除　术。术后患者血糖恢复正常，再无晕厥发作。术后两周切口　部分裂开，给予全麻后行切口减张缝合，术后一月出院，出院　时体重减轻１７公斤。　【收稿日期】２００７—０９—１９　【作者单位】第四军医大学西京医院手术室，陕西护理工作。　次手术共切除２１个肿瘤。本例患者发现肿瘤４枚，属较为　罕见病例，其病程中需频繁进食和口服糖水预防和治疗低血　糖晕厥，所以其体重进行性增加，已达到严重肥胖程度。胰　岛细胞瘤患者病程长，进展缓慢，初发时似属偶然，以后发作　日频，症状日重，长期的脑低血糖症反复发作可导致神经紊　乱不可逆的损害，致使病人智力低下，行为异常，丧失劳动能　力。虽然治疗本病的手术方式并不复杂，手术切除的病灶可　能很小，但本病的危害严重程度是显而易见的。我院每年收　治胰岛细胞瘤患者１０例左右，手术切除肿瘤是唯一有效的　治疗方法。我们治疗本病的体会是：①若术前影像学检查不　能发现病灶，腹腔动脉和肠系膜上动脉联合造影可能发现病　灶。②术中静滴亚甲蓝行瘤体染色可能发现病灶。③本病　西安７１００３２　一经发现应尽早治疗，可避免过度肥胖及神经损害等严重并　【作者简介】王倩（１９７７一），女，辽宁朝阳人，护师，主要从事手术　发症发生。　

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