人身事故

1、检查污油池 两人前后中毒

1985年12月9日，某炼油厂催化装置工艺三班，发生一起在污油池内瓦斯中毒死亡2人的事故。

该装置为了回收下水道中污油，有一个3×2×2M的污油回收池。当日19：50，三班班长在操作室安排分馏岗位副操作去回收污油，并详细交待了回收污油时所用的管线和流程。当时分馏主操作员也在场，便让其徒弟（一外厂代培训人员）去检查一下。不久，他未和操作室内任何人打招呼，也拿了手电出去了。过了一段时间班长发现主操作师徒二人未回来，便出去查找。发现二人均倒在污油池内，经抢救无效死亡。

事故原因：

这次事故的发生，系代培训人员缺乏安全操作经验，不懂污油池瓦斯的危险性，加上师傅发现后，又缺乏抢救常识所致。

事故教训：

污油池瓦斯释放处必须悬挂防中毒安全警示标志，安装硫化氢检测报警仪，操作人员到该区域工作应佩带好防毒面具。

2、缺乏安全意识，氮气窒息身亡

1986年9月12日，某厂加氢车间一名工人在检修反应器101的内衬过程中，氮气窒息，班长在抢救工人时，也因氮气窒息而死亡。

加氢车间大加氢装置，因反应器101壁温超高检修后，9月12日16：00开始烘衬里，氢压机向反应器101送氮气置换。17：30，一名女化验工和建筑队的瓦工来到反应器101取样做氧含量分析。取样过程中不慎将负压取样器掉人反应器内1．5m的上层塔盘上，在不了解反应器内能否进入的情况下，这名瓦工就跳进去，立即晕在里边。在上面的化验工看到后大声呼救，负责该项工程的一位班长，一边对一起赶到现场的人喊快救人，一边毫不迟疑地跳进反应器，把反应器里窒息人员用手托出来，但自己又晕倒在里面，并从1．5m掉到反应器深处，给抢救带来更大的难度。经过多次营救，直到19：30才将这位班长抢救出来，终因氮气窒息时间过长，抢救无效而死亡。

事故原因：

1、检修反应器101工程的各级人员及有关部门，只注意防止火灾和爆炸这类大的危险，忽视了细小环节上的事故预想，出现安全工作上的死角。

2、对氮气窒息的危险性认识不足，宣传不够，职工缺乏这方面的知识。

3、危险作业场所缺少必要的小型抢救器具和设备。

事故教训：

进罐入塔必须严格执行有关规章制度，办理“进入受限空间作业许可证”，加装盲板，并采样分析（H4S、O2、总烃含量）合格，落实好监护人，方可进入。

3、制度执行不严，硫化氢中毒身亡

1991年11月17日9：00，某炼油厂脱制硫车间气柜大班火炬岗位操作工冯肖东，在对二催化低压瓦斯放火炬管线火炬底气液分离罐容-4进行脱水作业过程中，发生H2S急性中毒死亡事故。

11月17日白班，该气柜大班火炬岗位由冯肖东代柯亚兴上班，8：55冯巡回检查，9：25同班管线岗位操作工莫火林、谢锡球感到冯那么长时间未回来，莫就叫谢到火炬底下去找冯。9：28，谢发现冯昏迷仰卧在容-4底离脱水阀约1.5m处，谢即将冯拉至容-4东北角新鲜空气处，然后将容-4脱水阀（Dg80mm）关死（当时约开1.5扣），并跑回班里报告。莫即打电话向公司职工医院呼救和向厂调度汇报，同时谢立即与麦日荣奔赴现场，对冯施行人工呼吸，职工医院医生赶到后接着对冯进行抢救，但因冯中毒过深，时间较长，经抢救无效死亡。

事故原因：

1、规章制度和操作规程执行不落实，有章不循，违章作业是造成这次事故的直接原因。总公司安全生产管理制度、炼油厂组织编制、审定的《瓦斯系统操作规程》都明确规定进行有毒作业时，要戴防毒面具，并反复学习贯彻，但冯本人严重违章作业，未戴防毒面具便去进行容-4的脱水作业，被就地排放出的含有高浓度H2S的瓦斯气体急性中毒死亡。

2、管理上存在严重漏洞也是造成这次事故的主要原因。主要表现在：

1）炼油厂低压瓦斯系统存在缺陷。每当催化、加氢裂脱硫、制硫等装置操作波动或故障发生时，酸性气就得放火炬，致使低压瓦斯系统含H2S1400mg/m3和2000 mg/m3，高达致命浓度的1.4~2倍；而且瓦斯系统管线及气液分离罐的脱水均是排往地面，未按密闭排放回收处理进行设计。

2）容-4低脱水阀后原有一条Dg80mm长28.35m的脱水放空管线，因经常堵塞无法脱水，于1991年8月29日阀后一段1.85m长的短管拆开后未及时恢复，致使容-4脱水成了阀后就地放空，给这次事故留下隐患。

3）岗位配员不足，火炬岗位（危险作业场所）该班仅一人当班，作业时无人监护。

4）安全检查存在死角，象容-4脱水管线被拆开就地脱水放空这类事故隐患未及时发现和消除。

5）安全教育还存在着针对性不强和一般化的情况，部分职工安全意识不强，凭经验蛮干的现象仍然存在。

事故教训：

必须严格执行有关规章制度，硫化氢释放处必须悬挂防中毒安全警示标志，安装硫化氢检测报警仪，操作人员到该区域工作应佩带好防毒面具。

4、安全帽不系带，头部被摔伤

1993年3月12日，某机修厂管焊队一名工人在检修中，站在离地面1.5米高、固定在水泥柱上的30×30mm角铁上,割除催化气压机入口管线上一直立的排凝管。把管线割断后，因角铁强度不够被扭断，人坠落摔倒。

事故原因及教训：

1、该工人戴安全帽未系好帽扣，安全帽被甩出，头部摔伤，安全帽未起到防护作用。

2、检修作业中一定要正确使用劳动防护用品，戴安全帽一定要系好帽扣。

5、独自上罐顶检尺，中毒坠落身亡

1996年11月8日22：00，某厂原油车间七垅罐区操作工唐喜发独自一人对704#油罐（罐内介质为加氢精制焦化蜡油）检尺时，发生硫化氢中毒，从14.4米高罐顶平台上坠落，颅骨、肋骨等多处骨折，抢救无效死亡。

事故原因：

1、唐喜发违章独自上罐顶检尺。

2、焦化蜡油经加氢后进704#罐，加氢过程重在冷却器前注水，由于高分罐、低分罐脱水不彻底，致使含硫污水带入加氢蜡油重。事故后检测发现，罐顶硫化氢浓度高达2800毫克/立方米。

事故教训：

必须严格执行有关规章制度，硫化氢释放处必须悬挂防中毒安全警示标志，安装硫化氢检测报警仪，操作人员到该区域工作应佩带好防毒面具。

6、违反设计要求，上厕所中毒身亡

1998年3月19日，某公司炼化部二号储运区乙二醇罐区发生一起硫化氢中毒事故，当班3名操作工和1名门卫中2人死亡，1人中度中毒，1人轻度中毒。

操作工周慧娟、王丁和杨晓艳均为夜班。19日早晨6：00左右周先上厕所，6：05左右王丁也去用厕。当王推门而入见周已倒在厕所内，王急忙而出叫岗位上的杨晓艳同去救周。王在前杨在后，当推门而入欲救周的瞬间，王亦瘫倒落地，而后请来门卫何蓬蓬帮忙，将周慧娟抬出并会同赶来现场的调度室人员将周、王送医院抢救，终因救治无效死亡，杨晓艳中度中毒，门卫何蓬蓬轻度中毒。事发后经测定厕所内硫化氢浓度达411ppm。

事故原因：

该公司未严格执行国家和上海市有关劳动保护、安全生产的法规、标准。按设计要求，公司内的废水与生活污水包括厕所的粪便有各自管道合流于一总管。为防止有毒有害气体外泄，设计规定凡厕所粪便污水的排放口必须以水封封口，炼化部二号储运区内的女厕所原先安装为座便器，因为常被堵塞，厂方就不顾设计要求，干脆撤去改为蹲式便池，就此埋下了祸根。19日早晨5：00左右，工业废水和生活污水液面升高，积聚于管道内的硫化氢气体被挤压沿便槽散逸，况且不足3平方米的女厕所除一扇门外，没有任何可供通风的窗，导致硫化氢气体大量积聚于厕所。

事故教训:

必须严格执行国家和上海市有关劳动保护的设计规范,为防止企业有毒有害气体外泄，凡厕所粪便污水的排放口的设计必须要有水封封口．

7、拆泵不检查，凝缩油喷出伤人

1998年7月31日16：05，某厂工程公司一公司钳工六班王吉兰组6名职工在炼油一部一催化装置空冷泵房检修凝缩油泵B214/1。当把泵盖从泵壳体卸开拖出时，大量凝缩油（主要为液态烃）从泵入口经泵壳喷出。瞬间泵房被白色雾状气体弥漫，将在泵侧作业的王吉兰等4人冲击窒息，经抢救无效死亡。另两名钳工站在窗口处，被冲击后仍能摸到门口，脱离雾区，轻度液态烃中度，还有4名参加抢救的人员亦轻度中毒。

事故原因：

一催化装置7月28日临时停工小修，系统未退油，稳定部分没有撤压，没有退油，没有切断流程。当钳工将泵壳体法兰螺栓卸掉，把泵盖和泵体从泵壳卸开拖出时，大量凝缩油从泵入口经泵壳喷出。此时凝缩油罐R225内液面从0、38米降至0、025米（约2、78立方米），在封闭的泵房内形成白色浓雾，造成4人死亡的重大事故。

事故教训：

凝缩油罐中液位高度0、38米，压力0、8MPa，泵B214/1抽该罐凝缩油打入解吸塔。检修泵B214/1前，出、入口阀应关严，物料倒空排尽。钳工作业许可证上虽写有出、入口阀关严、存油放净，泵电动机停电等安全措施，但没有人落实；施工作业人员也没有按规定复核、检查，实际泵入口阀门没有关，也未被发现。更有甚者，该作业票的签发人竟是车间安全员冒车间副主任签名，施工单位负责人也是亦由班组其他人冒名签字。

8、擅自打开排水阀，氮气窜入酿事故

1998年5月9日13：00，参加某厂化工乙炔车间大检修工作的某劳动服务公司工人倪河舟、王建伟二人进入乙炔车间裂化气总管（DN1200）用水清洗管线，乙炔车间技术员黄明伟也进入管内检查冲洗质量。14：20左右，黄明伟的监护人听到管内声音异常，发现黄明伟倒在管内，及时将黄救出送医院。而倪河舟等二人的监护人脱离监护岗位，在听到救人呼叫时才招呼人将倪、王二人救出，倪河舟因抢救无效于当日16：00死亡，黄明伟、王建伟脱离危险。

事故原因及教训：

与裂化气总管相连的1万立方米气柜检修中贮存了8000立方米备用氮气，总管与气柜之间有一段U行管，停工检修时应将里面灌满水作为隔断气柜和总管的水封。倪河舟等人清洗总管时，因嫌冲洗排水太慢，擅自将U行管下的排放阀打开排水。对这个重要的阀门，车间既没有加装盲板，又没有采取有效的安全管理措施，施工人员擅自开阀，也没有人过问。阀门打开排水，破坏了水封，气柜中的氮气串入裂化气总管，造成罐内工作人员氮气窒息死亡。

9、设备未隔绝，致人中毒身亡

1999年7月28日16：00左右，某公司甲酸分厂甲酸生产装置因故障全系统停车进行检修，合成反应器喷管坏，需进器内进行维修。7月29日上午8：00左右，打开合成反应器下部两个人孔进行通风，并从上部人孔加水进行冲洗。下午17：00左右，应公司安全处要求打开最上部人孔进行通风。17：15左右，安全处有关人员用可燃气体及氧气测定仪测定可燃气体不合格。此后，在17：15至19：45左右的一段时间内，每隔15分钟测定一次。19：45左右经测定：氧气为21%；可燃气体爆炸极限百分比为12%～18%。安全人员认为合格，随后签发“进罐入塔证”，并注明要佩戴长管呼吸器。20：00左右，化建公司2名架子工进入器内进行扎架子作业， 2名操作工及化建公司1名临时工在器外进行监护。由于不方便，2名架子工未戴呼吸器。大约13分钟后，塔内传出求救声，监护人员及现场6名检修人员情急之下未戴呼吸器进去救人，先后中毒，有7人勉强爬出。最后有两人戴上呼吸器将塔内4人救出，立即进行现场急救并及时送往医院进行抢救，此时大约20：40左右。化建公司1名架子工和1名临时工经抢救无效死亡，其余人员脱离危险。

事故原因：

1、设备未进行有效隔绝。该反应器共有16条管线与之连通，物料分别有一氧化碳、甲醇、甲酸甲酯等。操作人员只是关闭了阀门而未加盲板，由于阀门不严密，致使一氧化碳进入反应器。

2、置换、处理措施不当。该反应器未进行彻底置换，未打开所有人孔进行通风，或进行强制通风，用水冲洗只能将甲醇、甲酸甲酯等洗掉，而不能将一氧化碳洗去。

3、分析方法不全面。进罐入塔应分析有毒有害物质浓度及氧气含量，而有关人员只分析了氧气含量，未分析有害气体浓度。

4、操作人员违章作业。作业人员不按要求佩戴防护器具，救护人员不戴防护器具进塔救人导致事故扩大，监护人员监督不力等，均属违章行为。

事故教训：

进罐入塔必须严格执行有关规章制度，办理“进入受限空间作业许可证”，加装盲板，并采样分析（H4S、O2、总烃含量）合格，落实好监护人，方可进入。

10、钢板腐蚀严重，采样工坠落死亡

2001年7月24日20：40，某炼油厂化验车间成品一班化验员李一平按照班长临时安排，去炼油厂油品车间315#MTBE罐采样。该罐为5000m3的内浮顶罐，李一平沿走梯上315#罐，刚到罐顶走梯平台，因平台钢板严重腐蚀烂穿，一踩即塌，从距地面16.9米高的罐顶平台处坠落，造成颅底骨折，耳鼻出血、右肱骨骨折、右肋骨骨折，经抢救无效死亡。

事故原因：

事故的直接原因是罐顶检尺平台的钢板严重腐蚀。踏梯与罐体的连接平台钢板是点焊固定在0.8*1.1m的角钢支架上的，由于钢板严重腐蚀，减薄严重，边缘基本锈蚀烂掉。而且罐顶照明灯不亮，天黑视线不清，当李踏上罐顶走梯平台钢板时，钢板三边破碎开裂脱落，只剩一边连在罐顶平台上，李从脱落处坠落死亡。

事故教训：

　　必须严格执行设备管理维护保养的有关制度，对检查发现的事故隐患，应及时整改，一时不能整改的应采取临时的安全防护措施。

11、置换不彻底，造成多人重伤

2002年8月27日，某厂引进北欧化工“双峰”技术的全密度聚乙烯装置发生内聚后进行停车检修过程中违章卸料致闪燃，造成重大烧伤事故。该装置在停车检修过程中对排放回收槽（V－306）进行工艺处理。16：45，操作人员现场打开V－306放料阀，向地面排放物料时，排出物中的可燃气体闪燃，使在距放料口下风向20米处检修管道泵的中石化第三建设公司10名检修工和核工业总公司所属上海安检公司1名检修工共11人被不同程度烧伤。

事故原因：

事故的直接原因是操作人员违章操作。按照操作规程，在放料前，要用0.3Mpa的湿氮对排放回收槽进行置换6次，并排向火炬，在最后一次排放时，应分析烃的含量。如果烃含量高于设计值，要重新进行置换。而操作人员在操作过程中，严重违反操作规程，只用0.12Mpa的氮气进行了4次置换排放，既没有通入蒸汽使三乙基铝失活，也没有采样分析确认置换是否已合格，在对发现该容器放火炬管线外部有结霜等异常现象时也未加分析的情况下就将现场放料阀全开。由于置换效果差，随粉料同时排出了大量丙烷等可燃气体，被粉料中夹带的活性三乙基铝点燃，导致事故发生。其中1人于次日凌晨死亡、7人重伤、3人轻伤。重伤人数之多，是近年来石化集团所未有的。

事故教训：

　　必须严格执行操作规程，6次置换后，分析合格，方可排放．

12、燃料气冲破气柜水封，操作工中毒身亡

2003年1月1日7：30左右，当地电业局发生输电杆倒塌事故，电线短路，致使某公司两路110千伏进线瞬间晃电，造成二催化、焦化、重整加氢、空压站等生产装置和公用工程系统全面紧急停工。催化、焦化等主要装置紧急停工，大量燃料气涌向气柜和火炬。为防止气柜上升过快（气柜此时高度为8.5米，安全高度10米，极限高度为12米），在控制室内关闭气柜入口气缸阀未果的情况下，气柜操作工孙文泽到现场关气柜入口手阀。在关到6扣时，气柜水封突然被瓦斯气冲破，使得大量的含硫（事后化验气柜内燃料气中的硫化氢含量为9%）燃料气连同凝析油、含硫污水冲出，孙文泽在撤离距气柜15米处被硫化氢熏倒，送医院抢救无效死亡，另有3名现场和控制室操作工轻度中毒。

事故原因及教训：

电业局电线杆因质量问题突然倒塌，造成该公司进线电源停电，导致催化、焦化等主要装置同时紧急停工，大量含硫化氢的燃料气进入气柜，冲破气柜水封而溢出罐外，致使在现场进行紧急停工作业的1名操作工中毒身亡是这起事故的直接原因。

操作人员到现场关闭入口截止阀时未配戴防毒用具，《操作规程》中也没有在事故状态下紧急抢险应配戴防护器具的要求，是导致该起事故的间接原因。

随着该公司扩能改造，焦化、催化等主要生产装置的处理能力提高，火炬及其配套系统的排放能力及安全控制措施未能相应跟上，在事故状态下，虽然火炬及时点燃，但由于排放不及，仍造成放空系统压力升高,又没有手段和措施调节进气柜的燃料气流量，造成气柜冲顶，含硫燃料气冲出气柜的水封；设计人员没有考虑到紧急状态（装置因停水、电、气而紧急停工）下气柜入口气缸阀应立即关闭，而错误选用停风时不能自动关闭的气缸阀，埋下了扩大事故的隐患。气缸阀不能自动关闭，进入气柜的含硫化氢的燃料气不能切断，操作人员只能手动操作气柜入口手阀;同时，公用工程系统不能满足主装置扩能后的要求，也没有认真研究各种电气故障情况下确保重要负荷和关键装置安全供电的方案和相应的保护措施，没有考虑保证空压机及时启动的措施，导致供风中断，也是事故发生的原因之一。

该公司相关领导及管理人员安全意识薄弱，对安全与生产的关系认识不足，没有牢固树立安全第一的思想，未能制定并实施在事故状态下果断、及时隔离气柜的措施。同时，相关人员对加工高（含）硫原油可能引发的危害性认识不足，未能及时修订和完善《操作规程》及事故应急预案。

13、违章指挥撤离，19人命丧大海

某公司钻井二公司50622钻井队所承钻的老292井，位于渤海湾桩西滩海区域。2003年10月27日16：20左右，因海水涨潮，在井台作业的18名职工违章乘坐一辆限载500公斤的福田牌农用车从井台向驻地撤离，途经探井通井路，受恶劣的海洋风浪冲击，车辆及所有乘车人员坠入海中。

事故原因：

1、违章指挥是导致事故发生的主要原因。

刘振峰作为50622井队安全生产第一责任者，第一，违反钻井二公司《灾后恢复生产安全措施》的规定，没有及时组织作业人员安全撤离；第二，在潮位超过设计标高不具备安全撤离条件时，违章组织人员撤离；第三，擅自让值班车回基地领生产用料，严重违规使用社会农用车辆；第四，撤离时非但自己没穿救生衣，更没有要求井队职工穿救生衣。

张业民作为钻井二公司生产办副主任，在不明是否具备安全撤离的情况下盲目做出撤离的决定，也没有提出撤离时应注意的安全事项；在井场期间没有查出井场没按规定配备3-5天的食品、水及其它应急生活用品，严重失职。

2、违章驾驶是导致事故发生的直接原因。

该事故车为低槽普通农用车，行驶证核定驾驶室乘员6人。驾驶员李建军违章超员、超载驾驶车辆，且汽车侧面受风浪的冲击，坠入海中。

3、恶劣的海洋环境状况是导致事故发生的重要原因。

4、安全工作存在缺陷是导致事故发生的原因之一。

事故教训：

1、规章制度、安全措施落实存在死角。第一，该公司及钻井二公司没有按照规定，每天收集气象预报，并逐级传达；第二，当风力达到6级时，钻井二公司没有启动应急预案；第三，没有组织应急预案的演练；第四，职工在撤离中不穿救生衣，井场没有储备3-5天的食品和水，安全措施不落实。第五，公司领导没有按应急预案要求井场人员撤离，安全管理失职。

2、安全教育培训不落实，安全监督管理不严。第一，该公司及钻井二公司没有对职工进行海上逃生和救生方面的基本知识培训；第二，该公司和钻井二公司多次进行安全检查，对井队存在的违章和事故隐患没有及时的制止和整改，造成习惯性违章。

3、安全生产责任制和要害部位承包责任制落实存在死角。该公司及钻井二公司的有关部门在生产运行中没有落实安全生产“一岗一责制”。该公司对钻井二公司和50622钻井队的安全承包人，没有履行职责，导致事故的发生。

14、违章排除故障，维修工中毒死亡

2004年11月28日23：50，某厂设备安装维修公司仪表维护班王胜利、魏改珍接到三联合车间直柴加氢装置脱硫汽提塔回流罐V3205液位指示失灵的通知后，在三联合车间当班班长翟志伟的陪同下一起到现场进行处理。29日0：10左右，王胜利在处理回流罐V3205液位浮筒底部排凝阀时，含有硫化氢的烟雾突然从排凝阀排出，没有任何防范的王胜利当即中毒晕倒。闻讯赶来的人员将王胜利转移到通风处，进行人工呼吸抢救。0：15，医护人员赶到并送往医院抢救，最终抢救无效，于11月30日17：35死亡。

事故原因及教训：

1、事故的直接原因是硫化氢中毒。

2、事故发生的主要原因是作业者违章作业，未按规定佩带隔离式呼吸防护用具，未佩戴便携式硫化氢监测仪；作业单位未按集团公司《硫化氢防护安全管理规定》的有关条款要求，落实安全措施。按规定含硫化氢介质的采样和切水作业应为密闭方式，不允许直接排入大气。对危险作业未按规定办理作业票，没有明确监护人，随同作业人员也没有认真履行监护责任。

15、贸然施救，六人薰倒

1992年12月8日上午，一工程队在某厂两套催化裂化装置南面的含硫污水管道的主干线进行人工挖掘作业。当时管沟开挖深度已达2余米，七人下到沟内从管沟的东头277#下水井开始一字向西排列作业。9时40分许，最西头的两名民工突然发现最东面的三人倒下，并闻有异味，意识到情况不好，马上爬出管沟,接着另两名民工也被薰倒。施工员见沟内5人薰倒，即下到沟内救人，下去之后也被薰倒。其他人再没敢下去，急忙呼救。催化裂化及烷基化的职工赶到现场，佩戴防护器具将六名民工抢救上来，经抢救无效，六名民工死亡。

事故原因及教训：

此次事故开挖的管沟系该厂含硫污水主干线。事故发生时，管沟开挖的深度已达2余米，事故现场东面8米左右是277#下水井，二套催化裂化装置的含硫污水排入此井流入含硫污水管线中。经测试，正常生产情况下，井内硫化氢气体浓度在100PPM以上，但正常情况下井口有井盖封闭，不会有硫化氢气体外泄现象。但工程队在施工过程中违反该厂下水井管理的有关规定，图方便、省事将井盖打开，更为严重的是，为了淘水和排水方便，他们在井壁的西北方向又打掉了长约1米的“V”型口一个，在施工中恰遇装置正常排污，硫化氢气体从“V”型口处外溢至管沟内，当时风向向西，硫化氢气体沉积蔓延至下水井西面8米左右施工人员处，造成中毒死亡事故。

事故整改措施：

1、从工艺技术入手研究脱硫方法及不产生硫化氢的工艺技术，从本质上消除硫化氢及其危害。

2、加强设备管理，减少泄漏。

3、加强安全管理，制定“防硫化氢中毒管理规定”。

4、强化专题培训，提高自我保护意识。

5、配置必要的检测仪器和防护器具。

6、加强对外委工程、外来施工人员的管理。

16、违章用真空泵引油，油气泄漏爆炸伤人

1998年8月27日18时，某石油公司油库接到一石化厂发来的3个90#汽油槽车，油库副主任杨玉珍带领泵、电工、消防员等5人到油库房进行接卸作业。8：40，卸油泵房配电间发生爆炸，引起油泵房油气闪燃，并引燃泵房外小院内水沟、油水排放池内的残油，大火20分钟后被扑灭。现场作业的2人被当场烧死，2人烧伤后经抢救无效死亡，1人重伤，事故中卸油泵房配电间被炸毁。

事故原因及教训：

这是一起管理水平低、严重违章作业造成的事故。在卸油过程中，使用真空泵给流程泵引油，真空泵操作规程明确规定：“排真空后，油泵正常，立即关闭真空泵，不得伴随作业”。而该油库在卸油作业中没有遵守这个规程，直到事故发生，大火被扑灭后，真空泵仍在运转。由于在油泵启动正常后没有按规定立即停真空泵，造成夹带汽油的油气从真空泵出口油气分离罐大量漏出，排放到院内的明沟及隔油池中，漏出的汽油在院内大量蒸发积聚，油气窜入紧靠泵房的配电间，配电盘闸刀打火，引起配电间爆炸起火，并引起泵房室外油水分离池浮油燃烧。深入分析事故原因，在于管理松懈，从设计、操作、防火到安全监督长期失管，事故的发生是必然的。

一是技术方面的原因：

1、卸油泵房布局不合理，油泵房与配电间一墙之隔，按设计规范应为实体墙，不应有孔洞，而事故泵房与配电室之间有两处没有封堵的穿墙管洞。

2、真空泵排气管的位置距休息室太近，在休息室门斜上方，而休息室与配电间直接相通，油气通过休息室进入配电间，配电间三相闸刀开关继电器打火引起爆炸。

3、主油泵漏油，机泵带病运行。

4、真空泵空管安装不正确，真空泵操作液面严重超高，致使玻璃管液位计漏油，但真空泵仍在运行，抽出大量油滴导致油气窜入配电间。

5、泵房前的“三角地”小院通风不良，，有一堵高2.6米的围墙，且地面在路面下0.6米，形成凹陷的“三角地”。

6、泵房的排污池实际是一个通向大气扩散的散发池，不到1立方米的池中，液体既不能流出也不能泵出，在围墙与泵房之间的封闭院落散发，极易引发事故。

二是管理方面的问题：

县级石油公司缺少有效的安全管理制度；安全机构不健全；设备使用时间长，缺乏维护检修，隐患较多；人员安全素质差，工作不规范，潜在发生重大事故隐患；油库在急需时建设，存在大量问题，对隐患整改投入少；管理部门在建设后长期不管不问，严重失职。

17、设备未经置换清洗，擅自进入中毒死亡

1999年5月30日，某厂劳动服务公司综合厂季戊四醇车间中班根据车间主任电话通知安排清洗沉降槽。16时左右，操作工唐世荣打开槽顶人孔盖进行换气。17：40，唐通过沉降槽顶部人孔架好梯子，尝试进入槽内，但由于槽内气味太大而退出。19：05，唐再次进入槽内，操作工丁德辉在槽顶配合工作。唐进入槽内几分钟后昏倒，丁发现后立即下到槽内救唐。施救过程中丁正面扑倒在沉淀物中，站在槽顶的一名操作工立即呼救。19：20，抢救人员用从外单位借来的呼吸器将唐救出。由于呼吸器在救唐时摔坏，又借了一台呼吸器，19：40将丁救出。丁经抢救无效死亡。

事故原因及教训：

1、事故的直接原因是装有甲醛、单季戊四醇等有毒有害物质的沉降槽倒空后，没有进行置换、清洗，操作人员违章进入槽内，引起中毒，救人者毫无安全知识，没有采取任何安全措施盲目进入，中毒倒地，物料进入口中，堵塞窒息，引起死亡。

2、事故的间接原因：

1）管理混乱，该装置自开车以来，车间已进行此类清洗达140多次，但迄今为止，沉降槽的清洗没有操作程序、没有制度规定，进槽作业没有任何安全措施，也从未办理进设备作业票。

2）没有认真吸取事故教训，98年5月9日，该公司在化工厂乙炔车间作业时，曾发生一起进裂化气大管线作业的窒息死亡事故，原因也是违章，没有严格执行进设备作业的各项规定。

3）装置隐患重重，领导熟视无睹，沉降槽高近4米，只在顶部开一人孔，完全不符合储罐设计的基本安全要求。

18、氮气线阀门内漏，2人窒息身亡

2002年9月，某氮肥厂制氢车间2#油气化炉在运行期间发现系统阻力上升，于9月12日停炉，9月20日交出大修。9月23日，在连接气化炉和废热锅炉的烟道处开了破口。23日、24日组织人员进行清渣清炉。24日晚清理完毕后，清炉人员向该工段负责人张共国、戴传宝进行了口头通报。25日上午，氮肥厂土木工程处将破口处进行了恢复，并砌上5块耐火砖。下午14：10，张、戴在未按规定采样分析、办理进设备作业票的情况下，先后进入炉内。15：45，车间副主任梅仁良发现2人已倒在炉内。由于只有炉顶1个人孔可以进出，炉顶距炉底高度约9米，施救困难，1小时后将2人救出送医院，经抢救无效死亡。

事故原因：

1、事故的直接原因：临时与2#油气化炉相连的氮气线阀门内漏，氮气压力为1.2Mpa，致使气化炉内氮气积累，氧含量低。临时连接氮气胶带，属于重大介质变更，应按变更管理规定办理，有关人员都必须知道，而且在通入氮气的容器出入口要加设明显的警示标志等措施，这些都没有进行。当2人进入气化炉时，严重违章，既没有对炉内气体采样分析、办理进设备作业票，又没有采取相应的防护措施，导致了事故的发生。

2、事故的间接原因：

1）作业人员在进设备作业时，没有执行《进设备作业安全管理制度》，对与气化炉相连的临时氮气管线既没有拆除，又没有加盲板断开，而是采用阀门代替盲板。

2）该厂对现场的变更管理工作不重视，容器连接临时氮气胶带、关闭系统蒸汽吸引器，以及对烟道破口处进行封堵等重大变更，没有执行变更管理制度，没有及时通知有关人员，没有加设警示标志，造成事故发生。

事故教训：

1、要严格执行变更管理制度，实现对人员、工作过程、工作程序、技术、设施等变化的控制，确保当环境设施等发生变化后，能及时采取相应的防范措施，确保安全。

2、严格执行集团公司《进设备作业安全管理制度》，加强进设备作业安全管理，所有与设备相连的管线、阀门必须加盲板断开，不得以关闭阀门代替盲板，盲板应挂牌标示。

19、安全带选错断裂，高空坠落死亡

2002年10月8日上午，某建设公司铆工刘培全、闫增发等三人对库区10万立方米原油罐G—2012西北侧第七带板变形处进行修理。到现场后，刘与闫到罐上作业，闫站在挂壁小车上部栏杆内，安全带挂在焊缝变形部位的左上方抗风圈三角支架上；刘站在挂壁小车西侧距地面15.1米高、宽0.4米的加强圈上，安全带挂在焊缝变形部位的右上方喷淋管支架上。闫用气焊对焊缝变形处进行加温，刘用锤击矫正变形用的扁楔。10：55，龙门板突然裂开，背杠滑落，刘在躲避背杠时身体失去平衡踏空，所系安全带受力后在挂钩处断裂，从15.1米的高处坠落地面，经抢救无效死亡。

事故原因：

1、事故的直接原因：刘培全工作中所系挂的是电工、电信工等所用的围杆作业安全带，而没有按规定选用悬挂作业安全带，因而在他失去平衡踏空时，安全带不能承受其冲击力而断裂。

2、三级高处作业应有完备的安全防范措施，而在作业交底中并没有脚手架搭设或临边防护等措施，交底编制人员、审批人员及现场施工负责人不认真履行安全职责，致使工人冒险作业而引发事故的发生。

3、从安全带的预算编制、采纳、出入库、现场使用到监督检查等均未严格按照相关规定进行，使保护职工的最后一道防线如同虚设。

4、作业人员安全意识淡薄，在安全防范措施不落实的情况下，冒险作业。

事故教训：

1、严格执行国家有关的标准、规范，高度重视施工作业的安全管理，对高空作业、脚手架的搭建、用电作业、吊装作业、用火作业等都必须从严管理，形成完整的管理体系。

2、要加强职工的安全教育、培训工作，尤其是一线操作人员、特种作业人员的安全教育、培训。

20、违章安排进罐作业，铁器摩擦闪爆伤人

2002年11月4日，某公司合成橡胶厂聚丙烯车间安排清理高压丙烯回收罐（R-104a）和原料罐（R-101a、b、c）内的聚丙烯粉料。车间通过合成橡胶厂销售部管理的聚丙烯转运队找来4名民工进行清理。11月5日下午，对罐内气体采样分析，可燃气体含量为1.33%，远远超过不大于0.2%的指标要求。车间南工段技术员丁文军违章指挥，安排民工清理R-101c。11月6日上午，未进行采样分析，清理了R-101a。6日下午14：30，对高压回收罐R-104a采样分析，丙烯和氧含量均不合格。15：20再次采样分析，丙烯含量为1.84%，不合格。16时39分，车间南工段二班副班长胡东海电话向丁文军询问分析结果，丁文军在电话中表示合格了，指示胡东海安排民工进罐作业，并安排人在外监护。胡东海随即安排民工廖南辉、袁晓武和李庆西开始进入罐内作业，胡东海和另一名民工杨成在外监护。16时45分即发生了爆炸，火柱从人孔处喷出约3米高。罐内作业的3人及罐外2名监护人员被不同程度烧伤。罐内作业3人被送往医院抢救，其中廖南辉于当日18时死亡，袁晓武于25日死亡，李庆西重伤。罐外监护人杨成、胡东海轻伤。

事故原因及教训：

    1、事故的直接原因：高压丙烯回收罐置换不彻底，罐内的残存气体及聚丙烯粉料被搅动过程中挥发出的丙烯气体与空气混合，形成了爆炸性混合气体。工段技术员丁文军严重违章，在气体分析不合格的情况下，安排人员进罐作业。胡东海在未见到合格的气体分析单，没有开具进设备作业票的情况下传递违章作业指令。作业过程中使用的铁锹与罐壁摩擦产生火花，引起闪爆，导致了事故的发生。

2、事故的间接原因：事故反映出聚丙烯车间管理松弛，管理人员和职工安全意识淡薄，对习惯性违章作业熟视无睹，麻木不仁。事故发生前的11月5日及6日上午，分别在气体分析不合格或未进行气体分析的情况下，不开具进设备作业票，违章安排民工进罐作业，属于严重违章。事故同时反映出该公司安全管理存在严重漏洞，安全生产责任制落实层层衰减。有关职能部门对危险作业重视不够，车间没有按规定编制作业方案和安全技术措施，有关职能部门也未提出任何要求。在2天的作业过程中，安全监督管理人员没有到现场检查，及时发现和制止无证进罐的严重违章行为。没有执行外来人员安全教育制度，4名作业民工中只有1人有入厂安全教育记录，作业人员不具备最基本的安全防范意识。

21、擅自变更施工方案，油气外泄致人死亡

2003年1月15日18：10，某油田分公司油田项目部1＃转油站、2＃计量站输油干线回压增高，由正常的0.6－0.65Mpa升至0.8－0.85Mpa。生产管理科科长罗全民和地质工艺技术研究所副所长蒋进忠判断是由于外输阀组结垢、结蜡所致，决定进行扫线解堵。随后制定简单扫线方案，并向采油队队长甘树明及当班工人现场交底，安排用CFD5270TJ/T815型水泥车打3罐热水（共约30米）扫线。19：00,甘树明和两站站长时长生、罗炎军配接水泥车管线，因设在计量间外的专用扫线管线堵头难以卸开，便擅自变更，将热水管线接到室内的加药管线上扫线。同时队长甘树明安排时长生、罗炎军和当班工人韩存林继续负责扫线。21：10左右，停泵换第3罐热水，特车队泵工刘庚林在水泥车上操作，时长生、罗炎军在站外接供液管线，韩存林和罐车司机奂文学、王余辉留在值班室，韩存林听到计量间内有异常响声，从观察窗发现管线泄漏，油气外溢，匆忙进入计量间查看。因油气浓度较大，致使韩存林当场晕倒。奂文学、王余辉从值班室观察窗看到韩存林倒下，立即呼叫时长生、罗炎军、刘庚林3人，分头关闭了去联合站的汇管集油闸门，并切断电源，同时电话通知调度，关掉相关的22口油井，随后将韩存林从计量间救出，送博湖县人民医院抢救，于21：40时因抢救无效死亡。事后发现加药管线（φ76×4）与汇管（φ159×6）联接处焊口裂开，裂口约占管线直径长度的2/3，造成大量油气外泄。

事故原因及教训：

这是一起多人违章作业、违章指挥、违反劳动纪律引发的死亡事故，出现异常情况时，在场的队长、站长等6人不知所措，眼看着韩存林死亡，教训十分惨痛。

1、事故的直接原因：

1）违反变更管理程序，擅自变更施工方案，给事故的发生埋下了隐患。油气管线结蜡、结垢，用热水扫线解堵，是一项非常普通的施工作业。按照施工工艺要求，水泥车的热水管线应该联接在计量间外的专用扫线管线接头上。而队长甘树明在组织联接管线接头时，仅仅由于扫线管线接头难卸，就擅自决定将水泥车管线联接在计量站室内的加药管线上，擅自变更施工工艺。没有对变更后的作业进行危险辩识，又未考虑悬空加药管线不能承受扫线作业剧烈振动的不安全因素，并制定相应的应急措施，违章指挥，导致了事故的发生。

2）违章操作，现场管理混乱，气防意识差。当班工人韩存林未按规定在值班室观察窗下值守，没有及时发现油气最初泄漏情况，失去了最佳抢险时机，造成油气大量外泄，属于严重违章。当听到异常响声并发现油气大量泄漏后，既未向现场领导报告，也未佩戴防毒面具等气防器具，在没有任何防护措施的情况下，严重违章，贸然进入计量间检查，从而造成窒息死亡。同时，正在值班室观察的奂文学、刘庚林发现韩存林倒地后，与时长生、罗炎军、刘庚林等人没有立即戴上防毒面具进去抢救人员，现场慌乱、无序、失当，也是严重的违章行为。

2、事故的间接原因：

1）安全培训教育不够，干部职工缺乏安全技能，安全意识淡薄。该油田项目部远离油田基地，对职工的安全培训教育不够，安全责任制的监督落实不力，没有根据西部职工轮换频繁（每两年轮换一次）的特点进行系统的教育和轮换前的岗位培训教育，致使部分干部、职工缺乏必备的安全技能和安全意识。在该事故中没有事故应急预案，队站基层干部严重缺乏现场管理及抢险经验，职工的应急能力培训也不到位，对油气泄漏应急预案的演练不够，导致职工在危险发生时不能正确做出反应，惊慌失措，盲目救险，事故扩大。

2）该公司对油田项目经理部“三新”（新单位、新干部、新职工）的特殊性认识不足，该油田项目经理部是2002年9月新成立的二级单位，职工由其他油田定期轮换。该采油队队长甘树明到岗位时间不足半年，对生产工艺及组织管理不够熟悉，缺乏必要的安全管理经验；转油站站长时长生系事故当天刚刚到任，转油站大班尚未到任，管理上顾此失彼。该公司及油田项目经理部对人员轮换和施工队伍进疆缺乏有力的安全管理办法，未采取针对性的安全管理措施，应从中汲取教训。

22、麻痹大意未验电，被电击伤死亡

2003年7月3日上午8：30，某建设公司工程项目部仪表调校班陈红生、齐国栋、王锡娟及检修车间职工李某，在3万吨/年乙炔装置压缩机厂房一层，对乙炔装置AC鼓风机2C510温度开关进行调校。该温度开关的感温元件在鼓风机出口管线上，控制盘在厂房二层平台。在拆除温度开关前，由陈红生到二层平台控制盘切断电源，检查盘面指示灯及盘后总开关，确认开关处于断开状态后（没有挂“有人工作，严禁合闸”的警示牌），爬上铝合金梯子将温度开关拆下调校。

在进行以上工作的同时，AC鼓风机按照进度进行油系统循环。8时左右，有关人员对鼓风机油系统流程进行检查，确认具备试车条件后，通知电气班送电。上午9时，曹晋军在配电室负责主回路送电，房师波负责现场电机送电。由于鼓风机4台油泵电机是由控制盘（陈红生班在调校温度开关所用的控制盘）来控制的，该控制盘不送电，油泵电机无法启动。房师波在油泵电机没启动起来的情况下，随即到二层平台合上了控制盘上的总开关，导致温度开关控制回路开始带电。

10：40，温度开关调校完毕后，由陈红生扶梯子，齐国栋登上梯子进行安装。安装完感温元件，接线时陈听到齐喊“有电…有电”，随即齐滑下梯子向下滑落倒地。经抢救无效死亡，死亡原因为“电击伤，心脏骤停”。

事故原因及教训：

1、直接原因：

1）齐国栋安装温度开关时，安全意识不强，麻痹大意，没有检验线路是否带电，一手扶在感温元件上，另一手去抓线头，致使电流从身体通过，产生“电击伤，心脏骤停”。

2）仪表调校班长陈红生严重违章，在切断控制盘电源后既没有设监护人也没有挂“有人工作，严禁合闸”的警示牌，调校后复位时又没有进行断电确认。

3）电工房师波送电前既没有按规定办理用电票，也没有与负责控制盘管理的仪表班取得联系，更没有检查是否有其它人员正在作业，擅自送电。

2、间接原因：

项目部领导对安全重视不够，对现场直接作业环节安全监督管理不到位，没有认真分析各专业交叉作业存在的不安全因素，并采取相应的安全措施。项目部没有明确控制盘的管理，控制盘的门锁损坏多日无人过问，没有安排修理，控制盘长期处于失控状态，致使作业人员违反用电管理规定，违章作业。

23、违章吊装，挤死工人

2005年5月28日11时左右，某石油局30521HB钻井队，在安装沙漠公寓吊装水源房时，将一柴油机工夹在两房之间挤伤，抢救无效死亡。

事故原因及教训：

1、事故直接原因：吊车操作人员违反起重作业安全规定，未接到指令就先伸了爬杆起吊，造成定位杆突然滑动。

2、事故间接原因：

1）该大队管理不严，随意雇佣无法人资格的吊车承担吊装任务；作业过程中，井队指挥吊车不当，作业前没有进行危害识别并制定切实可行的吊装方案。

2）沙漠公寓房设计上存在缺陷，安装时需要人工托起定位杆才能保持平稳，定位杆距房端仅50厘米，容易造成人员伤害。

24、擅自用蒸汽加热管线，三氧化硫喷出伤人

2005年5月29日，某公司化纤公司硫酸装置开工，在投用三氧化硫蒸发器和冷却器后，由视镜未观察到三氧化硫进入储罐，系统压力升高，怀疑冷却器至储罐之间的管线堵。操作人员擅自用低压蒸汽对局部堵塞的三氧化硫管线外壁进行加热，三氧化硫急剧汽化，压力急剧上升，造成视镜破裂，三氧化硫喷出，导致2人死亡，1人重伤，2人轻伤。

事故原因及教训：

1、事故的直接原因：在怀疑液态三氧化硫结晶、堵塞管线的情况下，擅自用蒸汽加热管线，导致管线内三氧化硫迅速汽化、局部憋压，造成视镜破裂，三氧化硫大量喷出。

2、事故的间接原因：该公司有关领导及生产管理人员长期对孟山都公司硫酸生产工艺没有很好地消化吸收，对三氧化硫的物性和特点缺乏足够的认识，以致操作人员违规使用蒸汽胶管加热管线而没有得到及时制止，形成习惯性违章。

25、螺帽滑脱，坠落伤人

2005年6月22日上午9：35，某炼油厂焦化车间3#焦炭塔准备进行除焦作业，钻杆下降时，连接水皮带的长40厘米、管径50毫米、重13.3千克的弯管突然从20米高的钻杆顶部坠落，砸在现场一操作工头上，所佩戴的安全帽被砸坏，造成特级脑外伤，经抢救无效死亡。

事故原因及教训：

1、事故的直接原因：紧固弯管的螺帽在外力冲击下滑脱。

2、事故的间接原因：

1）钻杆操作条件的改变。以前一直是人工清焦作业，钻杆顶部接有带水软管，在操作过程中，由1-2人扶住，软管能够起到定向作用。改为不带水管的钻杆下降操作后，钻杆偏向井架天窗平台西侧被平台钩住，弯管法兰螺栓受向下巨大外力冲击后罗纹削光、螺母滑落，导致弯管失去固定而坠落。

2）车间管理人员对操作条件改变后的极端工况危险性认识不足，没有采取相应的防范措施。

人身安全案例