公司名称﹡

地 址

公司电话﹡

公司传真

姓 名﹡

职务﹡

身份证号

QQ ﹡

手机号码﹡

 E-MAIL

公司名称﹡

地 址﹡

公司电话﹡

公司传真﹡

姓 名﹡

职务﹡

身份证号

QQ ﹡

手机号码﹡

 E-MAIL

公司名称（全称）

营业执照号码

公司地址（营业执照上的）

通信地址（详细到门牌号）

网站负责人姓名

网站负责人身份证号码

网站负责人电话（座机）

网站负责人电话（手机）

网站负责人email（永久使用）

企业法人电话（手机）

企业法人电话（座机）

企业法人邮箱

网站域名

备案号（没备过案可不填写）

备案密码（没备过案可不填写）

邮政编码（必须写）

企业名称

注册地址

联系电话

传真

邮政编码

企业网址

电子信箱

企业类型

非法人类别

分公司□　　　 办事机构□

特别类型

个体工商户□　　　　　 百货商店（场）□

经济性质

全民所有制□　　集体所有制□ 　私有制□

主管单位

登记机关

法定代表人

主管负责人

职工人数

技术管

理人数

安全管

理人数

注册资本

固定资产

上年销售额

经营场所

地址

产权

自有□　　　租赁□　　　承包□

储存设施

地址

建筑结构

储存能力

产权

自有□　　　租赁□　　　承包□

主要管理

制度名称

主要消防安全设施工、器具配备情况

名称

型号、规格

数量

状况

备注

申请经营危险化学品范围

剧毒化学品

成品油（液化气）

其他危险化学品

品名

规模

用途

品种

规模

用途

种类

规模

用途

申请经营方式

批发□　零售□　化工企业外设销售网点□

经营单位法人代表或负责人签字：

年　月　日

（经营单位盖章）

年　月　日