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发布时间:2023-11-16 17:10:16
柳州市城乡居民基本医疗保险异地医疗费用申报表>>>>>医保编号身份证号码姓名社会保障卡号□门(急)诊医疗费用申报类型□急诊留观医疗费用□门诊特殊慢性病医疗费用□住院医疗费用(□生育□新生儿□意外伤害□其他)银行帐号类型银行帐号银行帐号信息开户名开户行开户地□社会保障卡金融账户□其他银行账户省市县(市/区)本人/被委托人签名:联系电话:年月日温馨提示:一、如所提交材料另有用途,请自行复印备用。二、申报外伤住院医疗费用的,另需填写《柳州市城乡居民基本医疗保险外伤就医情况表》。三、每年1月1日至12月31日为一个结算年度,跨年度申报费用的,按申报年度政策待遇结算。四、申报所需材料:(一)《柳州市城乡居民基本医疗保险异地医疗费用申报表》,原件1份;(二)社会保障卡或医保本,验原件;(三)居民身份证(婴幼儿提供出生医学证明),复印件1份;(四)医疗费用发票,原件1份;(五)与医疗费用发票对应的费用结算清单,原件1份;(六)按医疗费用类别提供相应材料:1.门诊特殊慢性病医疗费用,提供:(1)门诊处方,复印件1份;(2)门(急)诊病历,复印件1份;2.住院医疗费用,提供:(1)出院记录(死亡记录),原件1份;(2)疾病诊断证明,复印件1份;(3)若为生育住院医疗费用报销,须提供准生证(注明所生育婴儿姓名、出生日等相关信息),复印件1份;(4)若为意外伤害住院医疗费用报销,须提供《柳州市城乡居民基本医疗保险外伤异地就医情况表》;(六)参保人本人的社会保障卡金融账户或其他银行账户(婴幼儿监护人的社会保障卡金融账户或其他银行账户),复印件1份;(七)委托他人办理的,还需提供代办人身份证,复印件1份。注:1.所提供的复印件均应有申请人本人(代办人)签名。2.医疗机构提供的资料,每一页须加盖医疗机构公章或业务印章。
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