FZYB12001-1福州市城镇居民医疗保险参保缴费登记表

发布时间：2020-11-08 10:57:25

福州市城镇居民医疗保险参保缴费登记表

表号：FZYB12001-1

制表单位：福州市医疗保险管理中心

社区（乡镇）： 顺序号：

证件号码

参保人姓名

证件名称

□身份证□户口簿□港澳台通行证

性 别

□男 □女

出生年月

年 月

手机号码

户籍所在地

福州市 区县(市) 街道(乡镇)

所在社区

通讯地址

申请人身份

□1周岁以内新生儿

□18周岁以下未成年居民

□18周岁以上成年居民

□宗教教职人员及工作人员

财政补助对象

□重度残疾人员（指一级、二级残疾）

□城镇低保人员（不含农村低保）

□重点优抚对象

□三无人员

申请人

或监护人

以上信息填报真实，现申请参加福州市城镇居民医保。

（签字） 年 月 日

（

收件审核

个人已缴费

□60元 □ 180元

收款人：

个人不缴费（财政补助）

□重度残疾人员 □城镇低保人员 □重点优抚对象 □三无人员

经审核，符合福州市城镇居民医保规定，从 年 月 日开始参保。

经办人: （受理单位盖章）

复核人: 年 月 日

(受理单位指社区或劳动站、福利院或精神病人疗养院、宗教场所、医保中心按对象分别审核。)

说明：

1、填报注意事项：本表由本行政辖区内新参加城镇居民医保人员按属地管理原则申报，财政补助对象由同一行政辖区民政、残联部门认定为准。②社区受理参保缴费时间为每年7月1日至12月31日。③港、澳、台居民需在本地居住满一年以上方可申请参加城镇居民医保，由社区审核确认。④证件号码栏填写申请人公民身份号码（18位）或港澳台通行证证件号码。

2、提供材料：①本人身份证、户口簿的原件及复印件，港澳台居民持《港澳居民来往内地通行证》、台湾居民持《台湾居民来往大陆通行证》原件及复印件；②以下特殊人群另提供：重度残疾人员《中华人民共和国残疾人证》、低保人员《福建省最低生活保障领取证》、优抚人员证件原件及复印件。

3、新生儿参保规定：1周岁以内的新生儿由家长携带户口簿原件及复印件、银联卡（用于缴费）

，直接在医保窗口办理。医保待遇规定：①出生后三个月内参保缴费的，从出生当天起享受医保待遇；②出生三个月后至1年内参保缴费的，享受医保待遇从受理之日至缴费当年度12月31日止。③若在社区申请办理新参保缴费的，则从次年1月1日开始享受医保待遇。

4、社保卡申领须知：社会保障卡（福州市民卡）首发卡在海峡银行营业网点设立的社保卡制发服务窗口及社保卡代办网点申领（需携带本人有效身份证件原件、复印件及一寸近期免冠白底彩照，直系亲属代办的另需提供代办人身份证、证明两者关系的户口薄或结婚证原件及复印件）。

5、续保缴费须知：次年起，可持本人社会保障卡到农行或海峡银行网点办理缴费；也可由职工医保参保人员持社保卡用个人帐户资金在定点药店为其两名亲属缴纳城镇居民医保费。

6、本表一式两份，一份医保中心存档、一份由参保人自行保管作为参保缴费凭证。〖201507〗

（注：本资料素材和资料部分来自网络，仅供参考。请预览后才下载，期待你的好评与关注！）

FZYB12001-1福州市城镇居民医疗保险参保缴费登记表

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