正在进行安全检测...

发布时间：2024-03-07 21:39:48

个人健康状况申报承诺书
姓名 身份证号 来源地及 工作单位
1.近28天内是否有境外旅居史？ 是□ 否□
2.近14天内是否有国内中高风险地区、省指挥部明确管控的重点地区、省外地区旅居史？ 是□ 否□

以上2项，如果选填否，则直接跳过回答第4题；如果选填是，请填写以下3.1-3.4子项 3.1 风险地区旅居时间： ，到过何风险地区： 3.2 来返堰时间： ，交通方式及车次信息： 3.3 是否能提供返堰前48小时核酸检测阴性证明？ 是□ 否□ 3.4 是否能提供落地24小时内核酸检测阴性证明？ 是□ 否□
4.参加活动前14天是否有与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无症状感染者及其密切接触者等人员的密切接触史？ 是□ 否□ 5.是否是正在被集中隔离、居家隔离、社区健康监测的人员？ 是□ 否□ 6.参加活动前“湖北健康码”、“行程卡”是否正常？ 是□ 否□ 7.参加活动前是否完成2剂次新冠肺炎疫苗接种？ 是□ 否□ 如果选填否，则直接跳过进入第8项；如果选填是，请填写第7.1、7.2子项： 7.1第一剂次日期： 年 月 日 7.2第二剂次日期： 年 月 日
8.参加活动前14天是否有发热、咳嗽、咽痛、胸痛、呼吸困难、乏力、鼻塞、流涕、呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等疑似症状？ 是□ 否□ 9.承诺事项
本人对以上个人健康信息的真实性负责，如因提供不实信息造成疫情扩散和传播，本人愿意承担由此带来的相关法律责任。


申报承诺人： （必须由本人亲笔手写签名，不能代签，不能打印）




性别
手机号码
年龄



1
年 月 日


2

正在进行安全检测...

推荐内容

相关推荐