如何撰写心理案例报告

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如何撰写心理咨询案例报告

一、选择案例报告题材的注意事项

1. 重性精神病（精神分裂症、抑郁症，偏执性精神病，躁郁症）肯定不能写；

2. 最好写一般心理问题和严重心理问题，神经症里不要写强迫症和疑病症；

3. 写自己熟悉的题材，当老师的写学生的心理问题，医护人员写患者常见的心理问题；

4. 尽量写自己做的案例，没做过案例的也可以借鉴别人的，但是不要生编硬造。

二、案例报告正文内容（这是标准要求，实际为九条，最前面还有一条是摘要）

（一）一般资料：包括人口学资料、个人成长史、精神状态、身体状态、社会功能、心理测验结果。

（二）主诉和个人陈述：包括问题发生发展过程，求助原因。

（三）观察和他人反映：包括心理咨询师观察的结果和求助者亲友反映情况。

（四）评估与诊断：包括心理状态的评估、诊断与鉴别诊断、诊断依据。

（五）咨询目标的制定：包括具体目标、最终目标、近期目标与长远目标。

（六）咨询方案的制定：包括方法与原理、双方责任与义务、时间和费用等。

（七）咨询过程：包括咨询阶段的划分，各阶段的任务与完成情况。

（八）咨询效果评估：包括求助者自我评估及心理咨询师的评估和心理测验。

三、综合评审文章格式的一般要求

1.论文由标题、署名、摘要、正文、注释及参考文献组成。

2.标题即论文的名称，应当能够反映论文的内容，或是反映论题的范围，尽量做到简短、直接、贴切、精炼、醒目和新颖。如“一例高中生考试焦虑的咨询案例报告”。

3.摘要应简明扼要地概括论文的主要内容，一般不超过300字。个人成长报告可以不写摘要。

将生活中、教材中，看到的、听到的或想到的故事分别按要求放到一、二和三里，但一定要有一个主线。在七条中实施咨询时，如果感觉与前面的内容不能衔接，再在这里进行内容调整。比如，写一般心理问题时，就不要出现严重心理问题的症状；使用疗法时，发现行为、症状有些不符，也可以进行增减。

四、案例报告指导:

摘要：简明扼要地概括文章的主要内容，300字以内，一般不超过200字；简单介绍什么人，什么原因出现了哪些问题，诊断为什么，用什么样的方法，经过几次咨询，最后达到什么样的效果，是要表明内容，而不是列出标题；

摘要的目的是便于他人在最短的时间内，看到论文的概貌，提高检索效率。实际上这就是编写时整篇文章的主线。

写得好的案例：

摘要1：本文是一例因工作失误引发的一般心理问题的咨询案例报告。求助者是一名护士，因为工作中出现失误受到了批评，之后出现工作时紧张不安、总担心出错，因此反复检查，工作效率下降，同时有睡眠差，生活兴趣减退等症状。咨询师在和求助者商议后，根据其个性特征和问题的特点，采用了认知行为疗法、阳性强化法对其进行干预。经过4次咨询，求助者情绪好转，能够正常的工作，取得了比较好的咨询效果。”

摘要2：本文是一例硕士毕业生由于就业受挫而引起的严重心理问题的心理咨询案例报告。求助者在面试屡屡失败后出现了自我评价低，情绪低落，为前途担忧，无法安心完成毕业论文，食欲和睡眠差等症状。求助者主动前来求助，迫切希望改变现状，能够正常的学习和生活。咨询师根据求助者的情况主要采用了认知行为疗法，经过三次咨询，取得了较好的咨询效果，求助者的情绪问题和饮食、睡眠障碍基本解决，能够正确的评价自己，重新燃起了生活的希望。

写得不好的案例：

摘要1：本案例是针对一名护士受批评后心理受挫而引起的一般心理辅导案例。咨询师根据求助者的情况采用了认知行为疗法、阳性强化法、经过4次咨询，求助者的焦虑情绪和睡眠障碍基本解决，取得了比较好的干预效果。

摘要2：本文通过对一例情绪障碍的求助者的咨询，结合咨询过程，运用认知行为疗法，对求助者心理问题的形成原因与发展过程进行了了解、分析。对求助者的心理状态进行评估，对其做出诊断，制定了相应的咨询目标和咨询方案，并较为详细的记录了咨询过程，说明了认知疗法相关技术的使用，对咨询的结果进行了评估，最后结合该案例总结了作者对认知疗法的应用体验。

（一）一般资料：

包括人口学资料、个人成长史、精神状态、身体状态、社会功能、心理测验结果。

个人成长史里面可以介绍一些求助者小时候的一些重要成长经历； 例如出生情况，较长时间离开父母等，如果有疾病史最好列出，还有求助者的大概个性。

测验结果一般要写全，标准分要标明，要有简单的结果解释；（前面写的测验结果和之后提到的所做测验要一致）例如SCL－90总分超过160，阳性项目数超过43项需要写出来，超过2分的因子分也需要写出具体得分。

建议使用最简单的量表，如SDS、SAS，不易出错，也为了减轻论文答辩时的负担。

（二）主诉和个人陈述：

主诉：简要的说明目前的主要问题，要写明时间；最多不能超过20个字，不要用诊断用语。

以求助者的口气进行主诉

例1：‘抑郁，焦虑，强迫’，

应改为：“心情不好，无法安心学习、睡眠差，食欲减退1月余”；

例2：“因考试失利而紧张不安、失眠、烦躁、提心吊胆、情绪低落；学习没有兴趣，成绩不断下降；1个月。”

应改为：“1月来因考试失利而焦虑不安、情绪低落、睡眠差。”

例3：控制不住想不必要的事情，伴有失眠，食欲差2月余

例4：1周来为找工作问题而痛苦，对未来悲观失望。

个人陈述：精练的原话或总结均可，包括问题发生、发展过程，求助原因等；

例：四个月以前父亲突发心梗去世，自己和父亲感情很好，所以心情一直不好，两个多月前的一天，张某早上醒来，觉得胸闷，怀疑自己得了心脏病，去医院做心电图却又一切正常，自此开始经常觉得身体不适，有时怀疑自己的肝有毛病，有时感觉是肺有毛病，听见别人有什么病，也总联想到自己，担心自己会不会得上这种病。其间做了一次全面的身体检查，各项体检和化验结果各项指标均正常，但还是担心自己的身体会有什么毛病，这段时间睡不好觉，也吃不下饭。白天忙于工作，感觉还可以，如果半夜醒来就会胡思乱想，无法自控，“非常痛苦”为此前来求助。

可以添加一些教材中经常出现的典型行为和症状，如生理症状有入睡困难、厌食等；情绪症状有焦虑、烦燥、情绪低落，注意力下降，记忆力下降等；社会功能状况有工作或学习效率下降、人际关系紧张等

（三）观察和他人反映

○包括心理咨询师观察的结果和求助者亲友反映情况。

○咨询师观察的内容有求助者的体态，言谈举止，表情，精神状态等，尽量用中性的词汇来形容求助者，不能用带贬义的词汇。

○如果求助者是有独自前来的，那么他人反映这部分就不用写了。

（四）评估与诊断

○包括心理状态的评估、诊断与鉴别诊断、诊断依据。

○定性的时候要用“三原则”（写明是哪三条）排除心理异常，这是考核的重点；

○诊断要考虑到病程，典型症状等情况；

○诊断的思路要明确；

○不能用许又新的6分法来排除神经症，神经症和心理问题的区别在于冲突的性质。

评估诊断举例（一）

1.根据划分心理正常与异常的三原则，该求助者的知情意协调、一致，个性稳定，有自知力，主动就医，并且没有表现出幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。

2.求助者心理问题是由明显的现实原因引起的，对照症状学标准，该求助者表现出焦虑、烦躁、睡眠障碍等症状。从严重程度标准看，该求助者的反应强度不甚强烈，反应也只局限在找工作的范围内，没有影响逻辑思维等，无回避和泛化，没有对社会功能造成严重影响。从病程标准看，病程只有1个多月。

根据以上依据诊断为：一般心理问题。

主要表现为：

1、焦虑、烦躁、注意力不集中、担心找不到好工作

2、入睡困难、食欲下降。

评估诊断举例（二）

对该求助者需做的鉴别诊断有：

1.与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，精神病的特点是患者的知情意不统一，没有自知力，一般也不主动就医，常常表现出幻觉、妄想、逻辑思维紊乱及行为异常等。而该求助者的知情意协调、一致，有自知力，主动求治，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。

2.与严重心理问题相鉴别：严重心理问题的反应强度强烈，反应已泛化，对社会功能造成严重影响，病程大于2个月。而该求助者的心理问题并不严重，没有对社会功能造成严重影响，持续的时间也较短，因此可以排除严重心理问题。

3.与焦虑性神经症相鉴别：焦虑性神经症在症状表现上主要是焦虑，有持久的痛苦不能解决，对社会功能造成严重的影响，出现泛化和回避，反应也与初始事件本身不相关，持续时间长，大于3个月或半年。而该求助者虽然也以焦虑为主要症状，但未严重影响社会功能和逻辑思维，没有泛化和回避，而且持续时间只有1个多月，因此可以排除焦虑性神经症。

（五）咨询目标

具体目标和近期目标一般针对其目前的认知、情绪和行为问题；最终目标和长远目标一般是完善其人格，构建合理的认知模式，促进其心理的健康发展。例如：

1、近期目标：（具体目标）

A．改变其错误的认知观念，身体不适就糟糕至极的观念

B．改善焦虑的情绪，消除害怕得病的恐惧心理

C．改善睡眠和进食

2、长远目标：（终极目标）：促进求助者心理健康发展，完善其人格，学会自我心理调控，构建合理的认知模式。

（六）咨询方案

1、“主要咨询方法和适用原理”部分简单介绍即可，不要过于繁琐；尽量选用教材里有的咨询方法。注意对年幼的求助者最好采用行为疗法，不要用认知行为疗法。

2、关于心理问题的原因分析部分：生物因素可以结合年龄如青春期、更年期等；社会因素找近期发生的社会生活事件，社会支持系统的状况，认知因素见二级教材42页。（在前面评估里已写的内容，这里可以省略）

3、权责利要用新版教材三级74页的内容。

4、咨询收费，测验收费，免费要说明原因；

5、咨询时间安排，一般一周一次。

（七）具体咨询过程

○包括咨询阶段的划分，各阶段的任务与完成情况。

○要把每次咨询的情况分开来写清楚，不要按照咨询的每个阶段来写；每次咨询的时间，目的，方法，过程、布置的家庭作业要详细记录，如果辅导站没有特殊要求的话，是不需要咨询摘录的，有特殊意义的也可使用。

○咨询的过程最好能体现咨询中咨询师的咨询思路和求助者的心理转变过程；过程也要和你所用的方法相一致。

主要存在的问题：对咨询方法认识不够，如：主要焦虑的等级评定应该是0-100的；把贝克认知疗法和合理情绪疗法搞混。咨询过程克隆范文，千篇一律。

结合最前面的三个部分，花大力气写出第七部分，这是重头戏。发挥自己的想象力，与疗法对应进行内容调整，一定要有连贯性和完整性，疗法使用不能出现错误。注意节奏感和层次感，将情节合理分配到各次咨询中。建议不要用太多的疗法，可以用合理情绪疗法或系统脱敏法。

（八）咨询效果评估

○效果评估的五个维度最少用三条（三级教材133页），评估要结合咨询目标进行，咨询师的评定中切勿加入咨询师对案例的感想，尤其是联想到一些社会问题。

○有些心理测验不能用于前后比较，例如16PF和EPQ。（因为人格是相对稳定的，几次咨询很难有明显的改变。智力量表也不可以用作咨询前后的对比，还有，已经是大学生了也不需要用）

○咨询总结（非必须）：最后可谈谈自己对本案例咨询的体会、收获、创意和小结，也可谈谈今后可进一步改进的地方。

没做过案例的，可以用亲友做模型，将事件改造成符合案例的条件。可以先将范文大段复制上来，保留大的框架，将内容进行删除、拼凑及添加。

但一定要注意各部分的内容要前后一致、贯通！

如何撰写心理案例分析报告