常熟生育保险报销

1.同时具备下列条件的参保女职工生育或因病理原因流产的，可按规定享受相应生育保险待遇：

⑴符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;

⑵生育或流产时，用人单位参加生育保险并已为其正常连续缴纳生育保险费(不含补缴、欠缴或中断缴费，下同)满10个月以上。

2.符合上述条件的女职工生育或因病理原因流产，以下生育保险待遇从生育保险基金列支：

⑴生育医疗费：女职工在生育保险定点医疗机构生育所发生的检查费、接生费、手术费及符合医疗保险结付规定的住院费和药费等生育医疗费用，由市社保中心与定点医疗机构定额结付;女职工分娩时并发疾病(仅限羊水栓塞、难治型产后大出血、妊娠期急性脂肪肝、弥漫性微血管内凝血(DIC)，下同)，发生超过定额标准且符合结付范围的医疗费用，由市社保中心与定点医疗机构结付。女职工因病理原因流产，在生育保险定点医疗机构发生的费用，由社保经办机构按计划生育手术费标准与定点医疗机构定额结付。

⑵生育津贴：女职工生育按照国家和省有关规定享受产假，产假期间的工资由用人单位按《江苏省工资支付条例》规定发放，生育保险基金以生育津贴形式对用人单位予以补偿。

补偿标准为：①女职工妊娠7个月(含7个月)以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴;难产及实施剖宫产手术的，增加0.5个月的生育津贴;多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加0.5个月的生育津贴。②妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下流产、引产的，享受1.5个月的生育津贴。③妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受1个月的生育津贴。生育津贴的计发基数，按本人产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费基数确定。

⑶生育营养补贴和围产保健补贴：凡符合3个月及以上生育津贴补偿条件的，生育女职工可享受生育营养补贴300元和围产保健补贴700元。

在苏州职女职工妊娠后，按以下程序办理相关手续，并享受生育保险有关待遇：

⑴开具联系单。女职工持本人居民身份证、《结婚证》及用人单位开具的《职工婚育证明》(流动人口须同时提供户籍所在地计生部门出具的《流动人口婚育证明》、配偶居民身份证)，到所在街道或社区计生部门办理生育登记手续。计生部门审核确认符合计划生育政策规定的，出具《生育保险联系单》，并录入计生信息系统。

“所在街道或社区”是指：户籍在沧浪区、平江区、金阊区、高新区、常熟市、常熟市的参保职工，为户籍所在街道或社区;户籍在上述范围以外、但居住在上述范围以内的参保职工，为居住地所在街道或社区;户籍地和居住地均不在上述范围以内的参保职工，为单位所在街道或社区。其中，沧浪区、平江区、金阊区的办理地点为所在社区，高新区、常熟市、常熟市的办理地点为所在街道(镇)。

⑵围产保健检查。女职工持本人《职工医疗保险证》、《职工医疗保险病历》、《社会保险卡》(以下统称就医证卡)，在生育保险定点医疗机构进行围产保健检查，并在首诊医院建立《围产保健卡》。围产保健检查费按医疗保险有关规定直接划卡结付。

⑶生育或因病理原因流产。

在生育保险定点医疗机构生育或因病理原因流产。女职工持本人就医证卡和《生育保险联系单》到生育保险定点医疗机构就诊。经医院审核，并通过医保系统与参保缴费数据、计生部门登记备案数据核对，确认符合享受生育保险待遇资格的女职工，其各项生育保险待遇按以下办法结付：

生育医疗待遇：经治医生填写《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》，并经女职工本人签字确认。女职工生育或因病理原因流产后结账时，由定点医疗机构打印其生育费用明细结算单。女职工只需向定点医疗机构现金支付自费费用，其余符合规定的生育医疗费用和生育并发症医疗费用，由市社保中心与定点医疗机构于次月结算后按规定结付。参保职工因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠所发生的住院医疗费用，在定点医疗机构按医疗保险规定划卡结付。

生育营养补贴与围产保健补贴：符合享受生育营养补贴与围产保健补贴条件的女职工，应在产后费用结付6个月内，持本人就医证卡、居民身份证、出院小结、新生儿《出生医学证明》，到单位社保关系所在的市、区社保经办机构生育保险部门(以下简称市、区社保经办机构)办理生育营养补贴与围产保健补贴申领手续。社保经办机构审核后，打印《生育营养补贴与围产保健补贴结付表》，女职工签字确认后领取补贴金额。

生育津贴：市社保中心与生育保险定点医疗机构结付生育医疗费的次月，经市社保中心工伤生育保险科审核确认，生育津贴在用人单位《社会保险费结算表》中列支，并直接拨付至用人单位。

在非生育保险定点医疗机构生育或因病理原因流产。女职工到外地分娩或因紧急情况在非生育保险定点医疗机构发生的生育或因病理原因流产医疗费用，先由女职工现金结付，然后持本人就医证卡、居民身份证、出院小结、《生育保险联系单》、新生儿《出生医学证明》、费用明细清单、原始发票等，到市、区社保经办机构办理生育保险待遇审核结付手续。

生育医疗待遇及生育营养补贴、围产保健补贴：社保经办机构审核后，打印《生育女职工生育医疗费用、生育营养补贴与围产保健补贴结付表》，女职工签字确认后领取相关生育保险待遇金额。其中：生育医疗费用高于本市同类医院定额标准的，按定额标准结付，低于定额标准的按实结付;符合规定的生育并发症医疗费用可按规定结付;符合条件的女职工可同时申领生育营养补贴和围产保健补贴。

(一)参保职工(含失业女职工、退休人员)在同时具备下列条件时，可按规定享受生育保险待遇：

1、符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;

2、生育或计划生育手术时，参加生育保险并正常连续缴纳生育保险费(不含补缴、欠缴或中断缴费)满10个月以上(含10个月);

3、在生育保险定点医疗机构生育或者实施计划生育手术。

(二)用人单位参保职工生育保险待遇包括生育及生育并发症医疗费用、计划生育手术医疗费用和生育津贴、生育营养补贴、围产期保健补贴。参加生育保险的灵活就业人员享受除生育津贴以外的各项生育保险待遇。

参保女职工失业后，在领取失业保险金期间(以《就业登记证》记载核定时间为准)生育或因病理原因流产的，可申领一次性生育补贴。补贴标准为：流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元。

参保男职工其配偶未列入生育保险范围，在其配偶生育第一胎时，可申领一次性生育补贴。补贴标准为：流产200元、顺产1200元、难产和多胞胎生育2000元。若已按居民医疗保险规定享受待遇的，按就高不重复原则予以结算。

参保女职工退休后生育保险待遇包括实施取出宫内节育器、流(引)产等计划生育手术医疗费用。

(三)生育保险药品和医疗服务项目目录以基本医疗保险药品和医疗服务项目目录为基础，并结合生育保险特点调整制定。药品目录在生育保险基金支付时不分甲、乙类。

(四)女职工生育时发生的检查费、接生费、手术费、普通病房住院费和药费等生育医疗费用以及生育并发症医疗费用，由生育保险基金按规定支付。

(五)职工实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的计划生育手术医疗费用，由生育保险基金按规定支付。

(六)生育津贴计发基数以女职工分娩或计划生育手术前12个月本人的生育保险月平均缴费工资为标准。

1、妊娠7个月(含7个月)以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴;难产及实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴;多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴。

2、妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴。

3、妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受1个月的生育津贴。

(七)凡符合享受国家规定90天以上(含90天)产假的生育女职工可享受生育营养补贴与围产保健补贴。定额补助标准为：生育营养补贴700元;围产保健补贴1000元。

(八)参保职工计划内生育时出现胎儿、新生儿或产妇死亡的，可按规定享受生育保险相关待遇。

(九)女职工围产保健检查费，在生育保险定点医疗机构按基本医疗保险有关规定结付。因疾病、宫外孕、葡萄胎终止妊娠与计划生育手术并发症所发生的医疗费用按基本医疗保险规定结付。

(十)以下费用生育保险基金不予支付：

1、违法生育的费用;

2、在自然年度内第二次及以上终止妊娠的费用(采取长效避孕措施除外);

3、妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用;

4、因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用;

5、因生育及计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用;

6、除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用;

7、在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育费用;

8、超出生育保险规定范围和标准的其他费用。

(十一)职工节育手术假、产假期间的工资由用人单位按照《江苏省工资支付条例》规定发放;因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险或生育保险缴费时间不足，影响职工享受相应生育保险待遇的，由用人单位按《常熟市职工生育保险管理办法》规定的标准足额支付。

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