军人申请病退评残医学鉴定审查表

发布时间：2018-06-26 12:06:02

 

 

军人申请病退评残医学鉴定

审    查    表

 

 

 

 

姓名：                                 

 

 

单位：                                 

 

 

职别：                                 

 

 

 

    申请医学鉴定类别：病退（  ）  评残（  ）

 

 

 

 

填  表  说  明

 

1. 本表供军人申请病退或者评残医学鉴定使用。

2. 一律用签字笔填写，内容要真是，字迹要端正清楚。

3. 表1由申请人填写，表2由旁证人员填写，表3由经治医疗机构有关人员填写，表4由所在单位有关人员填写。

   4. 表3“疾病名称”栏填写申请病退或者评残医学鉴定的主要疾病。

   5. 表4“致残性质”、“患病情况”和“公示结果”栏，根据联审意见在（  ）中划“√”。

   6. 对于在多个医院就诊的伤病残军人，需要提交首次和末次住院病历，并出具相关证明。

   7. 照片必须加盖所在团以上单位公章。


一、个  人  申  请

姓名

 

性别

 

出生年月

 

 

 

 

 

籍贯

 

民族

 

入伍年月

 

 

申 请 理 由

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         申请人签名：                         年   月   日

 

 

二、旁  证  意  见

 

证

 

明

 

人

 

一

 

姓    名

 

联系电话

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

部 职 别

 

 

 

通信地址

 

 

 

 

证  明

 

 

 

 

 

我对以上证明的真实性负责。

 

      证明人签字：                   年   月   日

 

证

 

明

 

人

 

二

姓名

 

 

 

联系电话

 

 

部职别

 

 

 

通信地址

 

 

 

 

证  明

 

 

 

 

 

我对以上证明的真实性负责。

 

      证明人签字：                   年   月   日

 

 

三、经治医疗机构意见

姓    名

 

病案号

 

经治医院

 

疾病名称

 

住院时间

年      月    日   至    年   月   日

经治科室

意      见

   

 该同志申请病退评残医学鉴定的主要伤病残情形与住院病情一致，病例属实。

 

 

 

经治医生签名：

科室主任签名：

 

                                      年    月    日

 

 

医务部（处）意见：

    该同志病情属实，病例系我院病案室提供并复印。

 

（病案室联系电话：                        ）

 

 

负责人签字（盖章）：                     医务部（处）盖章

 

 

                                                   年    月    日

 

四、单 位 意 见

军务

组织

干部

卫生

部门

联审

意见

致残性质

因战（  ）  因公（  ）  因病（  ）

患病情况

属实（  ）不属实（  ）

公示时间

 

公示范围

 

公示结果

 

 

 

 

军务部门（盖章）        组织部门（盖章）

 

 

 

负责人签字：            负责人签字:

 

 

 

干部部门（盖章）        卫生部门（盖章）

 

 

 

负责人签字：            负责人签字：

 

 

                                           年  月  日

 

所在

单位

党委

意见

党委会时间

年     月      日

 

 

党委意见：

 

 

 

                                 （盖章）

 

                                          年   月   日

 

 

 


军人申请病退评残医学鉴定审查表

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