《内经》论失眠

本文仅将《内经》中有关失眠一证的论述,摘其存者予以类析,并结合临床,补充以证治方药,以期能加深读者对《内经》原文的理解和应用。

1　睡眠之生理

《内经》认为,睡眠与卫气、营阴、阴跷脉、阳跷脉有关。营卫之气运行于阴阳之经正常与否,直接影响睡眠的好坏。

1.1　卫气与睡眠的关系《灵枢·口问》云:“卫气昼日行于阳,夜半则行于阴。阴者主夜,夜者主卧。……阳气尽,阴气盛则目瞑;阴气尽而阳气盛则寤矣。”《灵枢·大惑论》云:“夫卫气者,昼日常行于阳,夜行于阴,故阳气尽则卧,阴气尽则寤。”夜则神安于舍则寐。入寐除与心和阴血相关外,与卫气运行有直接联系。卫气运行于脉外,有其规律,如昼行于三阳经、夜行于三阴经,各为二十五周。卫气行于阳则阳经气盛主动。神动出于舍则寤;卫气夜行于阴则阴经气盛主静,神入于舍则寐。此为一般人睡眠生理之常态。阴阳经气的偏盛偏衰,直接影响着是寤还是寐。

1. 2　营卫会于阴经与睡眠的关系《灵枢·营卫生会》云:“夜半而大会,万民皆卧,命曰合阴,……。”大会是指阳卫阴营之气相会而言。盖卫气营气的运行,本表里异变,常不相值,惟于夜半子时,阴气已极,阳气将生。这时营气在阴经,卫气亦在阴经,则阴经气盛,而万民皆卧则熟睡。

1. 3　阴阳跷脉与睡眠的关系《灵枢·寒热病》云:“足太阳有通项入于脑者……入脑乃别阴跷、阳跷,阴阳相交,阳入阴出,阴阳交于目锐眦,阳气盛则 目,阴气盛则瞑目。”阴跷脉和阳跷脉属奇经八脉,阳跷脉为足太阳膀胱经之别,阴跷脉为足少阴肾经之别,当卫气昼从足太阳膀胱经开始行于诸阳经时,阳跷脉渐盛,故目开而不能睡;当卫气夜从足少阴肾经开始行于诸阴经时,阴跷脉气盛,阳开阴合,故目合而熟睡。故曰:“阳气盛则 目,阴气盛则瞑目。”阴阳跷脉气之盛衰与寐寤有直接关系。

2　失眠证的分类及证治

2. 1　阳盛阴虚之失眠

2 .1 .1　病理机制　《灵枢·大惑论》云:“黄帝曰:‘病而不得卧者,何气使然?’歧伯曰:‘卫气不得入于阴,常留于阳则阳气满,阳气满则阳跷盛,不得入于阴则阴气虚,故不目瞑矣’。”《灵枢·邪客》亦云:“今厥气客于五脏六腑,则卫气独行其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚,故目不瞑……。”

以上两段经文中所谓“阴气虚,故不瞑”、“阴虚目不瞑”皆是指由于阴分之中卫气不足而失眠,与通常所说的六味地黄丸证之“阴虚”在概念上完全不同。卫气运行有常,方能保持正常睡眠,今卫气运行失常、阳盛阴虚,故而目不瞑。

2. 1 .2　治疗　对于此证的治疗,《灵枢·大惑论》指出,“先其藏腑、诛其小过,后调其气,盛者泻之,虚者补之,必先明知其形志之苦乐,定乃取之。”在治疗上,应首先明确其形体有无劳苦、安逸和情志有无忧思太过,乐有无纵欲,然后视发病情况对症治疗。

《灵枢·邪客》对于本型失眠的治疗,提出了两种治疗方法:①针刺:经文中提出的治疗原则是“补其不足,泻其有余,调其虚实,以通其道而去其邪。”此失眠与阴阳跷脉有关,即阳挠脉盛而阴跷脉虚,故应泻阳跷脉,补阴跷脉,阳跷脉所出处为申脉穴,阴跷脉所出处为照海穴。申脉穴用泻法,照海穴用补法。②内治法:用半夏秫米汤。半夏味辛苦,性温,辛以通散,苦以降浊,为调气机化痰浊之圣药;秫米味甘,甘以补营,两药配合,有调和中州,益阴和阳之功。半夏秫米汤是在针刺阴跷脉和阳跷脉的穴位以后用的,因此,在辨证针刺的同时,合用本汤和胃,效果更佳。

2 .2　营气衰少之失眠

2 .2 .1　病理机制　《灵枢·营卫生会》云:“老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五藏之气相搏,其营气衰少,而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑。”老年人的失眠多由气血衰,肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏结不行所致。因气血亏虚,营气衰少,甚者营卫不相协调,客伐于内,致卫气昼行于阳者少,表现为精神疲惫;营气失其常度而脏阴少,使神不安于舍,虽入夜,但不能眠,故而可见昼不精,夜不瞑。

2 .2. 2　治疗　本证多见于老年人,可见夜寐早醒,而无虚烦之证,白天精神疲惫,或病后虚烦不寐,形体消瘦,面色 白易疲劳,舌淡,脉细弱。多属营气衰少,气血不足,当宗“虚者补之”的治则,法以养血安神,方以归脾汤加减。

2 .3　阳明气逆之失眠

2. 3. 1　病理机制　《素问·逆调论篇》云:“阳明者,胃脉也。胃者六腑之海,其亦下行。阳明逆,不得从其道,故不得卧也。《下经》曰:胃不和则卧不安,此之谓也。”胃主受纳,其气宜降,饮食不节,肠胃受伤,宿食停滞,酿为痰热,壅遏于中,胃失和降,一则反使浊气上扰,心神被扰而不安,二则卫气运行失常,卫气出于胃,脾胃为升降之枢,今阳明逆,卫气行于阳,不得入于阴,此即所谓“胃不和则卧不安”。

2. 3. 2　治疗　本型失眠的治疗,当宗《灵枢·邪客》“以通其道,而去其邪”的治疗原则,以半夏秫米汤为主方加减。阳明气逆之失眠,属饮食停滞者,证见失眠及食滞胃肠之证,苔腐脉滑;病机为食滞于中,浊气既上扰神明,又阻卫入阴,故不眠;治则为通其道,祛其邪;法以消导、和胃、安神,方用保和丸合半夏秫米汤加减。属痰热内扰者,主要见证为心烦不眠,胸脘烦满,苔黄腻;病机为痰热蕴胃,胃失和降,上扰心神;治则为结者散之、热者寒之;法以清热化痰,和胃安神;方用温胆汤加减。

2 .4　肝郁气逆之失眠

2 .4.1　病理机制　本型失眠,在《内经》中有3处提及。《素问·刺热篇》指出,“肝热病者,小便先黄,腹痛多卧身热,热争则狂言及惊,胁满通,手足躁,不得安卧……。”《素问·痹论篇》曾云:“肝痹者,夜卧则惊,多饮小便数,上为饮如怀……”。《素问·大奇论篇》曰:“……肝雍,两月去满,卧则惊, 不得小便……。”

肝为风木之脏,主升主动,喜条达而恶抑郁。本型所论失眠,多由恼怒伤肝,肝失条达,气郁化火,一则母病及子,肝病及心,心藏君火,肝藏相火,君相火旺,火扰神明,致神不守舍,故可见“狂言”及“惊”等症状;二是气机疏泄升降失序,使夜则“卫气独卫其外,行于阳,不得入于阴。行于阳则阳气盛,阳气盛则阳跷满。”故而不得寐。心肝火旺,气机失常,故可见“胁满痛”、“两月去满”、“上为饮如怀”等症状。“小便黄”、“不得小便”为或热伤津之象。

2. 4. 2　治疗　肝郁气逆之失眠,其症为烦躁不眠、多梦怒杀之事,伴有肝经火热之证,舌边尖红,脉弦数有力;病机为肝火内郁,上炎扰心,致心神不安,火热又拒卫气行于外而阳跷满,故不寐;治则可宗《素问·至真要大论篇》提出的,“热者寒之”,法以清肝泻火,镇静安神。方用龙胆泻肝汤合朱砂安神丸加减。

本型失眠亦可用针灸治疗。《素问·刺热篇》指出,“肝热病者……不得安卧……刺足厥阴少阳……”以刺法(泻法)为主,采用表里两经并刺法,以泻其邪热。可取肝腧、太冲、间使以泻肝,以神门、三阴交养心安神。

2. 5　五脏伤精之失眠

2. 5 .1　病理机制　《素问·病能论篇》云:“人有卧而有所不安者,何也?歧伯曰:‘藏有所伤,及精有所之寄,则安,故人不能悬其病也。’”五脏所藏为精为神,诸如心主血,藏神;肝藏血,藏魂;肺藏津液,藏魄;脾藏阴液,藏意;肾藏精,藏志。各藏阴经气盛,则神安,自无失眠及神志之证。若脏伤,精不养神而一致失眠。欲使睡眠得安,必使五脏之“精有所寄”。寄,寓也,藏也。精得充而藏于脏中,则神自安而眠自好,便不会久病失眠了。五脏伤津之失眠多由心脾两虚,心肾不交,肝阴血虚,肝肾阴虚,胆虚不足等引起。

2. 5 .2　治疗　本型失眠的治疗,当宗《灵枢·大惑论》“先其藏府,……盛者泻之,虚者补之,必先明知其形志之苦乐,定乃取之”的原则,分别治之,属心脾两虚者,症见难以入寐,乱梦纷纭,伴心脾气血不足之证,治则为“虚则补之”,法以补益心脾,方用归脾汤加减。属心肾不交者,症见昼夜难以入寐,伴心肾阴虚、心火旺之证,或见心阳盛于上肾阴虚于下之证;对肾阴不足心火炎上者,治则为“先补其阴,后泻其阳而和之。”法宜滋阴泻火,方用黄连阿胶鸡子黄汤加减;肾阴不足心火炎于上者,宜温肾引火归元,方用上下两济汤加减。属肝阴虚者,症见白日困倦、夜不能寐、劳亦不寐,伴有肝阴血虚证,舌质淡,脉弦细;治则为“虚者补之”;法以滋养阴血,方用润燥交心汤加减。属肝肾阴虚者,症见心烦不眠,早醒,醒后难寐,有肾肝阴虚之证,脉细数,治则为“虚则补之”,法以滋补肝肾,降火安神,方用六味地黄汤合酸枣仁汤加减。属胆虚不足者,症见惊惧不眠,寐中易惊醒,脉弦细,治则为“虚者补之”、“惊者平之”,法以补益肝胆、安神定惊,方用肝胆两益汤加减。

失眠之证,其病势总由阳不入阴,神不守舍所致,病位在心,其证有虚有实,心之虚,或发于本脏,如心血、心阴虚怯……,或发于他脏,在肾、在肝,或卫气循行无序,或阴阳跷脉经气运行失常,其治疗除用药物、针刺外,须当注意“先明知其形志之苦乐”,注意精神治疗和生活调摄,方能取得较好疗效。

内经论失眠