编号：

赡养老人协议书

赡养人：

被赡养人：

签订日期： 年 月 日

、被赡养人基本情况

母亲： 现年 岁，每月领取养老金 元，现与老三一家生活在一起。

母亲在老家拥有自己的宅基地 平米，乱石墙瓦木结构楼房 间，生产生活用田土

亩；有存款 元。

二、赡养人， 老大： ，老二： ，老三 : ，老四： 。不分男女

都有赡养被赡养人的责任，都有履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务和能力。 三、赡养协议

为维护被赡养人合法权益， 切实保障被赡养人的晚年生活， 确保被赡养人幸福快乐， 经各方 协商一致，签订如下协议。

第一条：赡养人的责任

1、在被赡养人可以单独生活期间，各赡养人要积极关心、关注老人日常生活起居情况。能 上门的，每天至少两次问寒问暖、陪老人聊天。不能上门的，通过电话询问了解情况，陪老人聊 天。如被赡养人需要陪行的， 赡养人应安排时间负责被赡养人出行， 所需交通费由赡养人共同承 担。

2、在被赡养人选择和其中一位赡养人共同生活期间。共同生活的赡养人应妥善安排好被赡 养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好，照看好老人的寒冷，尊重老人意愿，让老人心情愉 快。赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。 其他赡养人要定期 （每月至少一次） 安排时间看望老人，关心老人的冷暖和身体健康，让老人开心愉快。

3、在被赡养人需要赡养人生活照料与护理的，赡养人都有照料和护理的义务，并折算为四 份管理费和护理费，轮流（ 3 个月）赡养或者选择其中一个赡养人护理。若为后者，与被赡养人 共同生活的一方那份管理费和护理费折算为出力， 其他赡养人按自己应承担的支付现金 （不低于 老人独居总费用扣除养老金部分）。

4、被赡养人的房产权、房屋租赁权、居住权和其他财产受法律保护，未经被赡养人同意， 赡养人子女不得强占、出卖、出租、转让或者任意支配。

5、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并被赡养人日常检查、就诊、买药由赡养人负 责。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时 间或条件亲自护理的，应当出钱由当期赡养人聘请专人护理。

6、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人 尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。

7、被赡养人的赡养费用包括生活费、 管理费和护理费。 其中， 被赡养人生活能自理的时期， 只包含生活费和固定每月 元管理费，需要照料和护理时期，另行重新计算管理费和护理

费，但不得超过当地养老院需要护理老人的中上标准总额，扣除赡养人的养老金后按平均分摊。

8、鼓励赡养人根据自己经济状况和能力大小，在本协议之外关心支持老人提升生活质量、 改善生活条件。

第二条 赡养人的主要权利

1、被赡养人目前的资产、土地使用权和存款，任何赡养人不得擅自动用，特殊情况（需要 赡养人共同负担的、金额较大的就医看病）， 可以在现有存款中据实支付，支付后仍不足的由赡 养人平均承担，结余的由赡养人共同分享。

2、被赡养人的养老保险金，作为计算老人赡养费经费来源之一，加上新农合医保和其他与 老人有关的权益， 共同构成老人生活保障经费、 日常生活照料和护理费。 赡养人有权依法平均继 承父母的所有遗产。

3、被赡养人要平等对待赡养人家庭成员及其子女，给予同样的关心和爱护，不偏心、不嫉 妒，不谈论子女是非、不评价子女家庭好坏，让其有一个和睦的家庭社会环境。

4、被赡养人不应承担日常生活中亲戚朋友之间的请客送礼等费用，更不得将自己的养老金 或存款等累积的资金，用于支付个别赡养人的人际交往支出。

第三条 赡养的方式、周期

1、被赡养人单独居住的， 赡养人每月支付标准 元，加上自己养老金作为日常生活费

用，其中 元作为管理费用，由被赡养人自行决定支付。赡养人应主动上门赡养，就近的

赡养人要每日不定期关注老人生活、 心情和身体情况， 较远的赡养人每月至少回家一次， 主要负 责对被赡养人日常生活起居的管理和情况询问， 确保被赡养人生活愉快、 身体健康， 如不能实现 每月回家看望一次的，要单独负担被赡养人每月电话费支出，确保被赡养人电话 24 小时畅通。

2、被赡养人习惯和某一赡养人共同生活的， 除大病（看病时， 新农合扣除后， 费用超过

元的）医疗费用由所有赡养人共同分摊外， 老人每月的生活照料、 生活费用和管理费用（标准参 照当地养老机构中上标准执行），扣除自己的养老金后，由其余赡养人平均负担。

3、同被赡养人不在一起的赡养人（含独居情况），赡养人要定期看望老人，关心老人身体 健康，帮助共同生活赡养人的现实经济困难（每人每年固定支付 元以上的现金，或者等

值以上的衣服、电器、工具等有用物品），其他看望礼品由赡养人自行决定。

第四条 赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间

1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费 元。

2、赡养人应以现金方式，每半年一次（费用缴清后协议有效）集中支付后面 6 个月的赡养 费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。

3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。被赡养人有医疗保险不能报销的医疗、护理 等费用，由被赡养人从存款中支取，不足部分，赡养人共同承担。

第四条 违约责任

赡养人不得以放弃继承权或其它理由， 拒绝履行赡养义务。 被赡养人有要求赡养人给付赡养 费的权利。因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、 赡养期间的护理人员费用 由违约的赡养人承担。赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。

本协议共 4 页，一式 5 份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人各执一份。

被赡养人，母亲：

赡养老人协议书范本（专用完整详细示范文本）