医 院

收住日间病房知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：

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医方告知：

根据江苏省人力资源和社会保障厅、原省卫生厅、省物价局【苏人社发﹝2012﹞555号】“关于开展城镇基本医疗保险部分日间手术按病种收付费试点进一步缩短平均住院日的意见”，我院为方便患者就医，减轻患者的经济负担，开设日间病房，医务人员会根据您的病情及时给于恰当的诊治。

您目前的诊断为 ,此次收入日间病房做

治疗。日间病房主要收治并发症和合并症相对较少、诊疗技术成熟的病种，可以在24小时内完成诊疗任务的病人，并在24小时内办理入、出院手续。如患者发生病情变化或有紧急情况需要进一步诊疗者，将转入普通病房继续治疗。

患方知情选择：

我理解入住日间病房是为了方便患者就医，使疾病能够得到尽快的诊治，并减轻患者的经济负担。我愿意入住日间病房进行相应的诊治并服从医务人员对我诊疗的安排。

患者/授权委托人/法定代理人签名： 签名日期： 年 月 日

与患者关系：

医务人员陈述：

我已将患者收住我院日间病房接受治疗的目的、意义以及病情变化可能需进一步转入住院普通病房治疗的情况向患者告知，并解答了关于此次收住日间病房的相关问题。

word/media/image1.gif经治医师签名： 签名日期： 年 月 日

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日间病房入住同意书