城乡居民基本养老保险注销登记表

所属村（居）委会：

填写日期： 年 月 日

参保人姓名

公民身份号码

注销原因

出国（境）定居（ ），出国（境）定居时间： 年 月

已享受其他社会养老保险待遇（ ），起始时间： 年 月

死亡（ ），死亡时间： 年 月

其他（说明： ）

注销日期：

以下为指定受益人或法定继承人填写

姓 名

性 别

出生日期

与参保人员关系

公民身份号码

联系电话

户籍所在地址

居住地址

领取个人账户余额的指定银行

银行帐号

城乡居民基本养老保险个人账户资金余额由银行代发，凭身份证到指定银行领取。

　申请人声明：　

　村（居）委会申报意见：　

以上填写内容正确无误。

申请人：　　 　　年　　月　　日（签章）

经办人：　　 　　年　　月　　日（签章）

　街道劳保所审核意见：

　审核人：　　　　　年　　月　　日（签章）

区城乡居保中心复核意见：

复核人：　　 　　 年　　月　　日（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人签字：　　　　　　　 年　　　月　　　日

填表说明：本表由参保人员或其指定受益人或法定继承人填写，若本人或其指定受益人或法定继承人无法填写，可由亲属或村（居）委会经办人员代填，但须本人签字、签章或留指纹确认。填写“注销原因”一栏时，请在相关选项后的（）内打“√”。本表一式三份，申请人、街道劳保所和区城乡居保中心各留存一份。