姓 名

性 别

出生年月

近 期

免 冠

照 片

民 族

籍 贯

政治面貌

就读学校、班级

学校类别（高中/职高/中专/专科/本科/）

家长姓名

父亲姓名： 母亲姓名：

联系电话

家庭地址

受助生（本人）银行账户信息

户名

开户行

银行 分行 支行 分理处（储蓄所）

银行卡（账）号

申请理由

（以申请书的形式附后）

村（居）委会

意见

签章：

年 月 日

乡镇、街道

意见

签章：

年 月 日

县级

团委

意见

签章：

年 月 日

市级

团委

意见

签章：

年 月 日