1

申请人姓名：

性别：

工作单位：

2

常住地址：

邮编：

电话：

3

身份证号码：

申请资格种类及学科：

4

工作、政治

思想表现

5

热心社会公益事业情况

6

遵守社会公德情况

7

有无行政处分记录

8

有无犯罪记录

9

其他需要说明的情况

10

鉴定单位 （全称）

11

鉴定单位地址

电话

邮编

（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日

（加盖单位组织人事部门公章）

1

申请人姓名：某某某

性别：女

工作单位：外国语学院

2

常住地址：徐州市泉山区江苏师范大学

邮编：221116

电话：本人联系电话

3

身份证号码：**************

申请资格种类及学科：高级中学 英语

4

工作、政治

思想表现

积极参加院系活动，政治思想表现良好。

5

热心社会公益事业情况

热心公益事业，积极参加公益活动。

6

遵守社会公德情况

文明诚信，遵守社会公德。

7

有无行政处分记录

无

8

有无犯罪记录

无

9

其他需要说明的情况

无

10

鉴定单位 （全称）

江苏师范大学外国语学院党委

11

鉴定单位地址

徐州市铜山新区上海路101号江苏师范大学

电话

83*********

邮编

221116

（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日

（此处务必加盖学院党委公章）