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□ 合并感染

□ 并发心脏疾病 □ 并发心脏疾病

*糖尿病 □ 并发肾脏疾病 *高血压病Ⅲ期 □ 并发脑部疾病

□ 并发眼部疾病 □ 并发肾脏疾病

□ 并发神经疾病 *□ 双相（情感）障碍 □ 消化性溃疡

*□ 恶性肿瘤（包括白血病） *□ 癫痫所致精神障碍 □ 肝硬化

*□ 尿毒症 *□ 精神发育迟滞 □ 慢性肾小球肾炎

*□ 脏器官移植 *□ 血友病 □ 肾病综合征

*□ 类风湿病（活动期） *□ 癫痫 □ 慢性肾功能衰竭

*□ 肺源性心脏病（出现右心室衰竭） *□ 苯丙酮尿症 □ 甲亢性心脏病

*□ 脑出血（包括脑梗塞）恢复期 □ 慢性心力衰竭 □ 甲状腺功能减退症

*□ 慢性病毒性肝炎 □ 慢性房颤 □ 皮质醇增多症

*□ 冠心病 □ 心肌病（原发性） □ 原发性醛固酮增多症

*□ 阻塞性肺气肿 □ 白细胞减少症 □ 系统性红斑狼疮

*□ 结核 □ 骨髓增生异常综合征 □ 系统性硬化症

*□ 再生障碍性贫血 □ 血小板减少性紫癜 □ 多发性硬化

*□ 精神分裂症 □ 震颤麻痹 □ 运动神经元病

*□ 分裂情感性障碍 □ 重症肌无力 □ 白塞氏病

*□ 偏执性精神病 □ 原发性慢性肾上腺皮质功能减退症

注：① 除苯丙酮尿症外，以上病种城镇职工均可选择办理

② 带*病种为城乡居民可办慢性病病种

以 下 部 分 申 请 人 不 需 填 写

鉴 定

专 家

意 见

鉴定专家签字：

鉴定专家小组会签：

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医疗保险经办机构审核意见：

年 月 日