1

申请人姓名：

性别：

工作单位：

2

常住地址：

邮编：

电话：

3

身份证号码：

申请资格种类及学科：

4

工作、政治

思想表现

1、  优秀，（写明党员或干部）工作认真，政治思想表现出色

2、  良好，（写明党员或干部）工作积极，政治思想表现良好

3、  一般，参与工作，政治思想表现一般

4、  不合格，工作、政治思想表现不佳

5

热心社会公

益事业情况

1、  优秀，热心参与社会公益事业，参加无偿献血

2、  良好，参与社会公益事业，参加无偿献血

3、  一般，参与社会公益事业（无偿献血视情况而定）

4、  不合格，（指无故不愿参加无偿献血者）

6

遵守社会

公德情况

1、  优秀，模范遵守社会公德

2、  良好，遵守社会公德

3、  一般，基本遵守社会公德

4、  不合格，不能遵守社会公德

7

有无行政

处分纪录

无/有（如有，具体写明）

8

有无犯罪

记 录

无/有（如有，具体写明）

9

其它需要

说明的情况

无/有（如有，具体写明）

10

鉴定单位

（全称）

上海师范大学

11

鉴定单位

地 址

桂林路100号

电话

64322805

邮编

200234

（单位）填写人（签名）：辅导员签本人姓名              填写日期：    年  月  日

                                    （加盖单位组织人事部门公章）=学院章