医院消防安全管理制度

为规范消防安全工作管理流程，明确重要事项与责任目标，保障医院消防安全与运营秩序，制定本制度。

内容

2.1     库房消防管理

2.1.1 各级各类库房的消防工作必须由科室领导主抓并负责，专职专人管理，建立昼夜值班巡逻制度，并对新职工进行业务和消防知识的培训，考试合格后方可上岗。

2.1.2    库存物品应分类、分垛储存，垛与垛间距不小于 1 米，主要通道宽度不小于 2 米。易相互发生反应的物品必须分间、分库储存，并醒目标明物品名称和灭火方法。

2.1.3    易自燃、易分解的物品，必须有良好的通风设备，严格控制温、湿度不超标准。物品入库应当有专人检查，禁带火种入库。对包装破损的应及时进行安全处理。

2.1.4  库房内不得堆放大量纸箱、被褥等易燃物品，不得存放汽油、酒精及化学物品。

2.1.5    库房内不准设办公室休息室，绝对不许吸烟和使用电炉，库房内电线应穿管，不得使用超过 60W 以上的白炽灯并加装防爆罩，不准设置移动式照明灯具，不准使用火炉取暖。

2.1.6  仓库应当设置明显的防火标志牌，库区内的消防设施必须处于良好状态，灭火器不得挪用。仓库出口严禁堆放物品。

2.1.7  对爆炸物品、剧毒物品、精神麻醉物品要执行双人保管、双本帐册、双把门锁、双人领发、双人使用的“五双”制度。

2.2    手术室消防管理2.2.1 手术室其火灾危险性主要与使用易燃易爆的麻醉剂有关，其吸入浓度大都在空气中的爆炸极限范围之内。必须落实如下防火防爆措施：

2.2.1.1 手术室内应有良好的通风设备，排风不得再循环使用。

2.2.1.2 控制易燃物。操作要谨慎，绝对禁止任何火种。不得使用盆装酒精泡手消毒。易燃药品应随用随领，不得储存。其中氧化亚氮必须与其它可燃品分开存放。

2.2.2 应有静电消除措施。应采用特制的导电软管，铺设接地的铜板或金属网，用易燃性麻醉药的过程中，禁止使用电灼、电凝器、激光刀。凡需使用心电图、除颤器、内窥镜等带电器械，各项检查工作均应在手术前做好；手术室内非防爆型开关、插头，应在麻醉前插好，并需等手术完毕，乙醚蒸气排除干净后，方可切断或拔去插头；手术室内禁止使用电炉、酒精灯等明火，电源、动力系统的电源设备绝缘性能必须良好，防止短路产生火花。

2.3    氧气站消防管理2.3.1 严格按规定使用电源。氧站周围架设高、低压电缆应大于安全距离。

2.3.2 做好避雷和防静电保护。

2.3.3 氧站工作区严禁烟火，杜绝明火。严禁将火柴、打火机等火源带进工作区。

2.3.4 工作人员熟悉操作规程，熟悉管道、阀门使用方法，并制定应急处理的预案，进行演练。

2.3.5 按规定进行加氧等操作，加氧时清理四周火源，无关车辆不得进入，确保进出安全。

2.3.6 做好其他相关人员的防火工作。进入氧站工作区一切人员事先应经过消防安全教育，服从管理。

2.4    放射科消防管理2.4.1Ｘ线机室除了保证安装机器所需的面积外，还必须有足够的余地，做到环境宽敞、通风良好，以保证正常工作和机器的散热。

2.4.2 中型以上的诊断用Ｘ线机，应设置一个专用的电源变压器。为保护高压电缆，Ｘ线机用的电缆应敷设于电缆沟内，缆沟应封闭，防止老鼠咬坏电缆。

2.4.3Ｘ线机及其设备部件应有良好的接地装置。

2.4.4 控制台应置于空气流通、整洁、干燥的场所，切忌潮湿、洒水并应定期检查和保养。

2.4.5 组合机头散热不强，其连续工作时间不可太长，温度高时，可用电风扇帮助散热。

2.4.6 高压发生器及机头不应随意打开观察窗口和拧松四周的固定螺丝，以防落入灰尘。

2.4.7 在工作中要经常察听高压发生器或机头是否有异常声响，如有吱吱或啪啪的放电声，应立即停止使用，进行检查维修。

2.5    药库、药房、制剂室消防管理2.5.1 药库2.5.1.1 药库位置应设在医院一角，不得与门诊病房等病员密集的地方毗邻，不得靠近胶片室、手术室、锅炉房等建筑。

2.5.1.2 易燃药品或含有较多易燃品的药品，如酊剂、醑剂等，应分放在不燃材料砌成的药品架中，乙醚应避光储存，室温不超过２８℃。

2.5.1.3 在储存乙醚、乙醇、二甲苯等易燃品时应分库或单独存放，并有排通风设备，开关、照明应设在室外，中药库中存放大量中草药时，应定期翻堆、散热，以防自燃。

2.5.1.4 药品储存时，氧化性的药品与乙醇、丙醇、乙醚等易燃药品等不得混放，应分间储藏；苦味酸、叠氮钠、大量的硝酸甘油片剂，亚硝异物酸等药品应单独存放；叠氮纳应储存在沙盘内，高锰酸钾、重铬酸钾、双氧水等氧化剂不得与其他药品混放。

2.5.2 药房2.5.2.1 含醇量高的酊剂、醑剂等，大包装存量不宜超过２日量。乙醇、乙醚等易燃液体以１日量为宜，乙醇等易燃液体以５００ＭＬ瓶装为宜，配方配制高锰酸钾等氧化剂时，不得用纸袋包装，并不得与其他药品配伍或混放。

2.5.2.2 化学性质相互抵触或相互作用后有着火或爆炸危险的氧化剂与还原剂、氧化剂与可燃品、苦味酸与金属盐等药品均属配伍禁忌，苦味酸应溶成水溶液配出，不宜将苦味酸结晶直接发出。

2.5.2.3 药房内有大量废弃的纸盒说明书等可燃物品，应集中放在金属桶中，不得随地乱丢。

2.5.3 制剂室2.5.3.1 制剂使用的乙醇、丙酮等易燃溶剂，应分室储存，远离明火热源；液状石蜡、酊剂、凡士林等应注意保管，与明火及性质相抵触的药物进行隔离。

2.5.3.2 使用火棉胶套封口时，应在排气罩下进行；剥下的零星火棉胶必须放在有盖的搪瓷桶内；废火棉胶应及时处理掉或浸没在水中。

2.5.3.3 配制比例乙醇溶液时，注意不得破碎、外溢，出现意外应立即打开门窗、熄灭明火。

2.6    生化检验室消防管理2.6.1 平面布置2.6.1.1 生化检验室不宜设在门诊病人密集的地区，也不宜设在医院主要通道口。

2.6.1.2 试剂橱应放在室内一角，电烘箱，高速离心机应设在另外一角。

2.6.1.3 室内必须通风良好，使有毒、易燃气体蒸气能及时排出。

2.6.2 试剂的储存与保管2.6.2.1 乙醇、甲醇、丙酮、苯等易燃液体应放在试剂橱底层阴凉处；高锰酸钾、重铬酸钾等氧化剂与易燃有机物必须隔离储存，不得混放；乙醚应避光储藏，未用完的不能储存在普通冰箱，以免发生爆炸。

2.6.2.2 用作防腐剂的叠氮钠有爆炸危险且剧毒，应包装好放在黄沙桶内，专柜保管，平稳防震，双人双锁，苦味酸应先配成溶液后存放，避免触及金属。

2.6.2.3 试剂标签必须齐全、清楚，以防弄错后发生异常反应引起危险，应专人保管，定期检查清理。

2.6.2.4 乙醇用量较大应另室单独存放，有液化气的也应分室储存。

2.6.3 主要操作2.6.3.1 多次回收套用溶剂，应注意产生过氧化物的危险，特别是乙醚。

2.6.3.2 使用各种烧瓶，瓶内外均有可靠温度计。

2.6.3.3 使用烘箱操作时，含有易燃溶剂样品不得用电烘箱烘干，可用蒸汽箱或真空烘箱，严格按说明书操作注意事项执行。

2.6.3.4 加热用酒精灯的点火灯头应为瓷质，不得用铁皮；正燃烧的酒精灯不得添加酒精；熄灭酒精灯火焰时应加盖熄灭，不得口吹；必须使用的电炉采用封闭半封闭式；玻璃仪器不得直接放在电炉上，而应下衬专用石棉网。

2.6.3.5 对易分解的试剂或强氧化剂（如过氮酸）在加热时易爆炸，务必小心，应在通风橱内操作；每次操作完毕后，应立即将易燃剧毒品归回原处，不得在台上存放；室内检验的电气设备，应合格安装，定期检查，防止漏电、短路、超负载等不正常情况；一切烘箱等发热体不得直接放在木台上，烘箱铁皮架与木台之间应有砖块、石棉板等隔热材料垫衬

防止术式错误的相关制度

主要措施与适用范围

目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性

1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）

1.2实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作

1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施

1.4建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）

1.5职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录

目标二、提高用药安全

2.1诊疗区药柜内的药品管理

2.2有误用风险的药品管理制度/规范

2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

2.4在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

2.5输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导

2.8合理使用抗菌药物

目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱

3.1在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱

3.2只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查

3.3接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用

目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4.1择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成

4.2建立手术部位识别标志制度

4.3多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程

目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求

5.1手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施

5.2操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性

5.3器材。使用合格的无菌医疗器械

5.4环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求

5.5手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求

目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度

6.1 制定出适合本单位的“危急值”报告制度

6.2“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。

“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者

6.3“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等

6.4对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实

目标七、防范与减少患者跌倒事件发生

7.1 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生

7.2 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序

7.3 认真实施有效的跌倒防范制度与措施

7.4 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）

目标八、防范与减少患者压疮发生

8.1 建立压疮风险评估与报告制度和程序

8.2 认真实施有效的压疮防范制度与措施

8.3 有压疮诊疗与护理规范实施措施

目标九、主动报告医疗安全（不良）事件

9.1建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施

9.2鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动

9.3 进行“医院安全文化”建设活动

9.4将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进

目标十、鼓励患者参与医疗安全

10.1针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择

10.2主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时

10.3教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性

10.4公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径

医疗安全管理制度

一、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病， 救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。
二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。
三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。
四、对毒、麻、精神药品严加管理，按制度用药。
五、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。
六、消防设备定期检查。
七、定期对职工进行安全教育。
八、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生

质 量 管 理 制 度

1、把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2、建立健全质量保障体系，建立质量管理组织，配备专兼职人员，负责质量管理工作。
3、质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。
4、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
5、加强对全体人员进行质量管理教育，组织其参加质量管理活动。

6、质量管理工作应用文字纪录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

7、每季进行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审

医疗安全管理制度

      (一)根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关法律、法规，为保证医疗安全，提高医疗服务质量，各医院的医疗管理部门应当建立医疗安全管理制度和重大医疗不良事件监测与报告制度。

      (二)医疗管理职能部门应与医疗质量管理、药品管理、医疗器械管理、输血科及其他相关部门建立医疗不良事件监测网络。通过对临床医疗全过程的监测管理，对关键流程实施中可能发生的不良事件，应制定重点应急与优先方案，保证医疗质量持续改进。

      (三)医院应重点建立医疗纠纷事故登记、处理、报告制度。建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度。建立药物不良反应报表的收集、整理、报告制度。建立医疗器械不良事件监测，报表的收集、整理、报告制度

     (四)为防止发生医疗不良事件:医疗工作中遇下列情况，必须及时向医疗管理职能部门报告，由医疗管理职能部门依据相应规定逐级上报。

    1、发生严重工伤、重大群体事故、大批中毒、意外伤害、甲类传染病及必须动员多科室力量抢救病人、伤员等突发公共卫生事件。

    2、重大手术、重要脏器切除、截肢。

    3、紧急手术而病人的单位领导和家属不在时。

    4、首次开展重大的新手术、新疗法、新技术应用。

    5、发生医疗争议、医疗事故或医疗隐患等医疗不良事件。

    6、收治涉嫌伤害事件或非正常死亡的病人。

    7、发现传染病疫情、严重院内感染或群体性不明原因的疾病。

    8、病人死亡，申请进行尸体解剖。

    9、发生急性中毒和严重职业病。

    10、发生药物不良反应，贵重药品、成批药品变质。

    11、发生医疗器械不良反应或其它不良事件。

    12、发生输血反应或输血错误。

    13、重要病人病情变化报告:收治两院院士、重要领导干部、社会知名人士及其他有影响的人士住院，涉及外宾的抢救。

    14、急诊室重大抢救，各科室危重病人抢救。

     (五)报告程序:

    1、请示报告应采用书面形式，紧急、特殊情况应先通过电话报告。

    2、有报告方式要求的，应按专业要求的方式(填报表格、卡片等)及时报告。

     (六)受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。

     (七)重大医疗不良事件监测与报告制度是医疗安全的保证，任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

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