南宁双汇食品有限公司10·25死亡事故调查报告【模板】
发布时间：2021-04-15
南宁双汇食品有限公司“10·25”
死亡事故调查报告
2018年10月25日下午13时30分左右，位于广西-东盟经济技术开发区宁武路06号的南宁双汇食品有限公司发生一起造成1人死亡的事故，直接经济损失约90万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广西壮族自治区实施<生产安全事故报告和调查处理条例>办法》（自治区政府令第50号）和《南宁市人民政府办公厅关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》（南府办发〔2014〕49号）等法律法规及有关规定，2018年10月26日，经开发区管委会批准，成立了南宁双汇食品有限公司“10·25”死亡事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由开发区管委会分管安全生产工作的副主任担任组长，法制、食药监、安监、人社、监察、公安和总工会等部门派员参加，全面负责事故调查工作。同时，聘请了机械设计制造及其自动化方面的专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出事故防范和整改措施。现将调查情况报告如下：
一、事故发生单位及事故设备设施的基本概况
（一）事故单位基本概况
南宁双汇食品有限公司（以下简称双汇公司）成立于2010年12月9日，法定代表人马相杰，注册资本4.8亿元，住所为广西—东盟经济技术开发区宁武路06号，类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资），统一社会信用代码：********L，营业期限：2010年12月09日至2060年12月08日，经营范围：生猪屠宰加工、销售，肉制品、速冻食品加工、销售（具体以审核部门核定为准），食用动物油脂生产、销售，猪肠衣（盐渍猪肠衣）及其附属产品加工、销售；肝素钠粗品的提取、销售，农副产品购销，包装材料、蔬菜、水果、禽畜产品的仓储，销售；设备、厂房出租，对肉类和肉类制品、粮食制品、蛋制品行业的投资；肉类产品的研发。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）事故设备设施的基本概况
分割车间1#白条库的白条（即猪胴体，以下同）输送轨系统为进口设备，生产厂家BANSS（德国伴斯），主要由驱动设备、驱动与张力设备、分流设备、输送链、导入设备等构成。输送轨总长度（周长）67米，贯穿1#、2#、3#、4#白条库，电机输出功率3KW，由国家粮食储备局郑州科学研究设计院设计，2013年10月由四川省化工建设有限公司负责安装调试，2014年3月竣工验收并投入使用至今。该输送轨主要用于将白条库内的白条输送到分割车间及白条发货间，在该线下方对应的四个白条发货间门口设4个道叉开关（道叉开关由气缸控制，气缸由电磁阀控制），根据需要打开或关闭对应道叉控制开关即可将白条输送到分割车间或白条发货间。
该白条出库输送轨运行控制由四个部分组成。第一部分，该线设有启动/停止两个开关，第一个开关设在该线下方的2#白条库东墙，第二个开关设在该线出口北墙，该线中间的 2#白条库东墙还设有一个急停开关。第二部分，该线设有一个满载开关，当该线出口堆满白条后，满载感应开关被触发6秒后将自动停止运行。第三部分，该线设有一个库门保护开关，当库门完全打开后该线才能启动。第四部分，该线在4#白条库内设有一个涨紧气囊及微动开关，当链条过载气囊收缩时微动开关动作后输送轨就会自动停止运行。
二、事故发生经过和事故救援等情况 （一）事故发生经过
2018年10月25日9时42分，分割车间生产员工发现分割车间1#白条库输送轨岔口控制电磁阀（即1#库第9道头靠近称重线门口处）损坏无法正常使用，即报请设备工程部派人维修。维修工苏栋林和梁能永在领取备件后，13时30分左右到分割车间1#白条库开始修理电磁阀。两人在故障点的下方架设人字梯，将人字梯架一面朝北，另一面朝南即往称重线门口方向，为方便维修并将固定的电磁阀垂下。梁能永站在电磁阀（故障点）下方面朝北扶人字梯，苏栋林头戴安全帽踩在人字梯的第三级阶梯，其背面是1#白条库与市场发货间的隔离墙。此时，1#白条库输送轨仍在运行，白条在通过时与人字梯距离约0.27米。大约13时42分左右，梁能永抬头看到苏栋林的头部挂在与横梁固定的输送轨支撑架的北端上。与此同时，在1#白条库称重线上推白条的班长陶海云听到“啊”的一声，扭头看到后马上跑进白条库与梁能永一起抬苏栋林。当时苏
栋林身体已经瘫软，眼睛紧闭，梁能永登上人字梯的第二级阶梯才能与陶海云将苏栋林抬到地面，抬下来时苏栋林吐了一到两次血，梁能永抱着他坐在事故现场的墙角后将他头上的安全帽摘下，看到他左后脑勺有一个伤口，血流不止。陶海云跑到白条称重线处用对讲机通知车间当班副主任卢海龙，让他拨打120。卢海龙拨打120后赶到现场，看见梁能永抱着半躺着、身上带着血的苏栋林。设备工程部部长刘会欣赶到现场安排人员将苏栋林转移到车间外面的发货广场后便与另一名安全员到公司的西门及北门接应救护车。刘会欣在去西门接应120
