乳腺肿块切除临床体会

发布时间：2023-03-29 11:06:53

乳腺肿块切除临床体会
doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2013.19.37乳腺肿块甚为多见，良性肿瘤中常见的有纤维瘤和管内或囊内乳头状瘤，乳癌常见，约占乳腺肿瘤的80%[1]。对于乳腺肿块，仅依靠临床无创检查，如超声检查、影像检查是不能够确定其良、恶性质的。施行肿块活检，仍是现阶段临床上诊断乳腺癌的最有效方法。即使临床上诊断明确，在施行根治手术之前，也必须有确切的病理检查结果。另外，各种乳房良性肿块切除，在临床工作中也占有相当大的比例。尤其是良性乳腺肿块好发于青年妇女，术后的切口设计是否美观，手术操作与损伤程度是否最小，也是临床医师不能忽视的问题。就乳腺肿块切除的问题，结合自己的临床实践，谈谈自己的体会。临床资料
确定部位：在决定手术之前，首先要确定肿物的部位、大小、深度及与周围组织的关系。先让患者说明肿块的位置，然后医生参考患者提供的线索，仔细地检查患者的乳腺，包括患者坐位和平卧位时肿块的确切位置。对部分在体检时影像或超声发现的肿物，扪诊时又查不到明显肿物的患者，术前医生应跟随患者做超声检查，同超声科医生沟通，明确肿物部位、大小、变换体位后有何变化等，并作标示。
切口的选择：乳房为女性的重要器官，切口的选择很重要。其前提是不能影响可能的乳癌根治术切口设计，同时又能完整切除肿
物。一般来说乳房切口有如下几个选择：①沿乳晕的弧形切口：它适用于乳房中心部位乳晕周围的肿块切除；②以乳头为中心的放射状切口：它适合于乳头水平以上的乳房肿块切除，其放射状切口的方向与乳房整体的长轴相顺应，瘢痕横向拉力小，故切口瘢痕小、美观；③与乳晕相平行的弧形切口：它适用于乳房下方较深部位的肿块切除，因为这种切口在乳房的下方，既隐蔽又适合乳房下方的弧型结构；④当肿物与皮肤有较密切的黏连时，须作梭形切口，肿物与黏连的皮肤一并切除；⑤同一侧乳腺有多个大小不等的肿块时，建议设计一个合适的大口，先切除小肿块，其次是大肿块。否则解剖关系乱了，则很难找到小的肿块。总之，乳房手术切口的选择不同于其他部位，在切除肿块的同时也要考虑到术后乳房的美观。
手术体位：患者多取平卧位，患侧抬高，患侧上肢上举。乳房肿块多数位于乳房的外上象限，而且乳房本身也垂向外侧。所以常规患者肩背部应该垫高，尽量使乳房肿块位于最高点，以利于手术操作。
手术重点：乳房肿物取病理有别于简单的体表肿物切除。在手术的时候要注意以下几点：①在切口长度上，一般选择大于肿物的直径，上下各0.5cm左右。如果肿块较深，皮下脂肪又较厚，可视具体情况而定。过小的切口不但影响手术操作，可能使肿瘤细胞残留，肿瘤切不净，同时亦可能使标本不完整，影响术后标本病理结果的准确性。若切口过大，则影响美观并增加对乳腺组织的损伤。②局
部浸润麻醉，可用0.5%～1%的利多卡因生理盐水注射液。先沿切口做真皮下浸润麻醉，局部呈橘皮样改变为准。此时麻醉药物剂量不要过多，以防局部水肿增加肿物触摸确认的难度。确定肿物后依患者表现再次注射麻醉药物，分别在肿物周围及基底部做浸润麻醉，麻醉要充分。由于乳腺腺体组织致密，给麻醉时的穿刺带来一定困难。各人经验以10ml注射器为佳。原因是乳腺肿物位置较深，10ml注射器针头较长，针管又比较细，损伤小由便于操作。③对较致密的乳腺组织采用锐性切除的方法，减少钝性分离，防止肿瘤细胞的脱落和残留，同时减少组织的损伤。切除范围一般为肿物肉眼观察以外0.5cm左右的正常腺体，具体视肿块大小而定。肿块巨大的（>3cm），分离两侧腺叶间隔，做腺叶切除；体积较小的，沿长轴方向做梭形切除，以便关闭乳腺创面。肿物切除均应在假包膜外切除。腺体两断缘对整缝合消灭死腔，结扎不能过紧，以免恢复后局部呈板块状，患者感觉肿物没有切净。④切除肿物后，结合术前影像资料及术前体检印象，查验标本是否完整、乳房组织内是否还有残留组织。如果摸到乳房组织内还有质地较硬或与周围正常组织感觉不同的组织，应该予以切除，一并送检。讨论
掌握手术步骤是完成手术的基本条件。但这还不够，每一个手术又都有它的要点和难点。乳腺肿物切除手术的关键是准确寻找到肿物和完整切除肿物。只有掌握要点和难点才是手术顺利进行的关键。

准确寻找肿物：乳腺取病理关键是取出最有临床价值的标本：①皮肤浸润麻醉药不能注射的量过多，否则会因皮下水肿妨碍肿物的触摸确认。②切开皮肤和皮下组织至腺体组织表面后，要将皮下组织向切口两侧游离，充分显露腺体，手术医生结合术前扪诊时的体会和检查资料，通过腺体表面游离寻找肿物，若瘤体在表面通常都可找到；扪查时可采用由外向内方向，因为乳腺肿物外侧缘最清晰。若肿物在腺体表面不能扪及，不要在肿物似是部位切开腺体，因为许多肿物切开被膜后，张力下降，与周围组织难以分清界限，更加难以寻找。可在临近腺体切开至乳腺和胸大肌间隙，示指伸入间隙，拇指与腺体表面，双指合诊，一定能找到肿物。
切除肿物技巧：整个手术的关键是完整切除乳腺肿物。切除范围一般为肿物肉眼观察以外0.5cm左右的正常腺体。具体视肿块大小而定。肿块巨大的（>3cm），应分离两侧腺叶间隔，做腺叶切除[2]；体积较小的，沿肿物长轴方向做梭形切除，以便关闭乳腺创面。我们的经验是，肿物明确后，术者左手依托器械把示指和拇指顶在肿物上，起到固定、牵拉、确定切除范围的作用，右手沿预计范围做垂直与瘤体的上下切割，在左手的引导下完整切除肿块。垂直于瘤体切割：一是避免损伤皮缘，二是方便用力，缩短手术时间。标本送病理报告可证实肿瘤边缘及基底部是否切净。我们现在手术操作中多采用电刀，手术中固定肿物手法同前，距肿物约0.5cm处完整切除乳腺肿物，这样做既能起到止血的作用，又能因高温对肿瘤细胞有杀灭作用。

参考文献
1吴阶平.裘法祖.黄家驷外科学[m].北京：人民卫生出版社，2010：893-894.2林泽旭，黄惠铭，何荣琦.乳腺良性肿物切除术切口的改进[j].中国民康医学杂志，2006，18（1）：39.



乳腺肿块切除临床体会

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