咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法
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咸阳市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法
（征求意见稿）
（2012年11月21日）
总则
第一条根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、人力资源和社会保障部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》、陕西省人民政府《关于印发城镇职工医疗保险制度改革总体规划的通知》、陕西省人力资源和社会保障厅《关于推进城镇基本医疗保险按病种付费方式结算的指导意见》和《陕西省人力资源和社会保障厅关于转发＜关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见＞的通知》等文件精神，结合我市实际，制订本办法。
定点制度与医疗保险费用结算
第二条城镇职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店制度。凡经各级卫生行政主管部门核发执业许可证的非营利性医疗机构(医院、卫生院、门诊部、卫生所/室、社区卫生服务中心或站所和经各级医药主管部门核发药品经营许可证的医药销售单位，愿意承担职工基本医疗保险服务的，可向人力资源和社会保障行政部门提出书面申请，并提供必要资料。人力资源和社会保障行政部门审查合格后，发给定点医疗机构、药店资格证书。
第三条市医疗保险经办机构从取得定点资格证书的医疗机构和药店中，根据参保职工的分布，合理确定定点医疗机构、药店的数量，并与其签定包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准或药费结算办法、医疗费用或药费审核与控制等内容的服务协议，明确规范双方的责任、权利和义务。
第四条二级以上定点医疗机构要成立专门医疗保险管理机构（医院医保科），配备专职管理人员，其它定点医疗机构和定点药店应配备专（兼）职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好医疗保险服务管理工作，审核医疗保险参保人员医疗保险卡（社会保障卡）和各项医疗费用，并按要求及时准确提供、填报有关信息和报表。
第五条医疗保险经办机构对统筹区内定点医疗机构参保职工的住院费用，实行“总量控制下的复合式结算办法”，在医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议时予以明确。
第六条医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点药店每月结算一次，每月25日前支付上月应付医疗费用总额的95%，其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付，综合考核标准在签订协议时予以明确。
住院基本医疗保险待遇
第七条参保职工在市级统筹地区定点医疗机构需住院治疗时，持本人医疗保险卡(社会保障卡）在定点医疗机构医保科办理住院手续。出院时，除个人自付部分（起付标准金、自付比例金、自费药品费、自费项目等费用）外，其余可纳入医疗保险支付范围费用由基本医疗保险基金按相关政策规定支付，用医疗保险卡（社会保障卡）直接结算。
第八条基本医疗保险用药统一执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）（以下简称《药品目录》）。《药品目录》中
Word资料
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的甲类药品费用按基本医疗保险政策规定支付，乙类药品费用个人先自付的比例为5%（门诊特殊病除外）。
中药饮片及药材费用除《药品目录》规定不予支付的品种外，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付。
第九条定点医疗机构应严格遵守《药品目录》规定，坚持因病施治，合理用药。使用目录之外的药品，应征得患者或家属同意并签字。
第十条材料费用由参保职工个人先自付20%（病种支付疾病、门诊血液透析及滤过除外）后，按基本医疗保险政策规定支付。
第十一条1000元以上（含1000元）的大型医疗检查项目费用，参保职工按下表规定的比例先行自付后，剩余部分按基本医疗保险政策规定支付（非分段计算）。
检查费（元）个人先自付比例（%）
1000—3000（含3000）20
3000-8000（含8000）30
