XXXX疾病预防控制中心

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××××[×××]×号 签发人：× × ×

关于X县X村X屯

发生食物中毒事件的调查报告

X X X X X X：

X年X月X日下午X点X分，我中心接到X县卫生防疫站报告，该县X乡突发中毒事件，中毒10人，已死亡3人，7例重症病人正在县医院抢救治疗。接到报告后，我中心派出两名卫生专业技术人员；与X医院和X卫生监督所专业人员一行6人，赶赴现场协助开展调查处理及抢救病人。至X月X日止，死亡4人，6名现症病人正在X医院抢救。现将调查处理情况报告如下。

一、基本情况

X县X乡X村X屯位于X县城西南面，距乡政府所在地约20公里，全屯共有30户，120人，均为苗族。该屯为山区，交通十分不便，自然条件和卫生条件很差，属贫困的少数民族地区，该村有一名乡村医生。

二、中毒发生经过： X月X日上午X 时左右，村民X(男，39岁)将今年三月三(农历，苗族的传统节日)做好的糯米与玉米混合在一起的面粉(酵米面)做成水圆独自食用，于当天下午4时出现恶心、呕吐、头昏、头痛、乏力、腹胀、腹痛等症状，次日病情加重，下午3时30分在家死亡。死者生前，其亲属赶来探望，其家人为了感谢亲友，又用酵米面招待前来探望病人的亲属，进食9人，吃后均发生中毒，其中有2人相继在家中死亡(均为女性)，剩余7人送X医院抢救，1人(女性)因病情加重经抢救无效于X月X日X分死亡。

三、现场调查、实验室检测结果

(一)流行病学调查

1、病人分布情况：中毒发生时间X日～X日，病人集中在X屯，为4家不同的住户，曾先后在X家进食。进食10人，发病10人(男性7人、女性3人)，住院7人，死亡4人(1男、3女)。最小年龄12岁，最大年龄56岁。

2、进食情况：中毒者均进食了X家制作的水圆，进食量为两个至10个不等。

2、潜伏期 最短6小时，最长24小时，平均15小时。

3、临床表现 主要为恶心、呕吐、头晕、头痛、腹痛、腹胀。重者意识模糊、抽搐、发绀、呼吸困难、休克、昏迷。

(二)卫生学调查

中毒者进食的水圆是X用自制的酵米面做成的。X按苗族传统方法于三月三(农历)制作酵米面，即将玉米和糯米用水浸泡10天左右，经水淘洗后湿磨成糊状水面子，用布兜起，再用柴草灰吸去过多的水分而成，带有不同程度的酸臭味。当时，制做的酵米面未吃完，剩余的经凉晒后，用塑料编织袋盛装、存放在屋内，约有X斤。据进食者反映，酵玉米面水圆有酸臭味。

在调查的过程中，了解到在制作酵米面过程中卫生条件很差，而且，当时气候阴天、多雨，湿度大，不容易将面晒干；加工用具、盛装的物品卫生状况也很差，容易使加工的食品原料受到污染。

由于技术上的原因，无法对剩余的酵米面进行病原菌分离和毒素的检测。

四、中毒原因分析与初步结论

根据现场调查，中毒的病人均进食过用同种酵米面制作的水圆，不食者不发病，因此，认为中毒食品是酵米面。中毒病人发病的潜伏期短，但发病急，病程进展快。所有的中毒病人的临床表现基本相似，无传染性。周围群众和进食者均不知道食用经长期存放的酵米面会导致中毒。据此，结合现有的资料综合判断，初步认定本次事件是一起在加工、贮存酵米面过程中因椰毒假单胞菌酵米面亚种污染而引起的食物中毒。

五、事件处理经过、采取的防制措施

中毒事件发生后，自治区、地区、县各级党政领导、卫生行政部十分重视。X作了做好中毒者的救护工作、全力抢救中毒者的指示：X派出X中～、X医院、XX卫生监督所有关专家和业务技术人员组成的调查抢救小组赶赴现场指导调查抢救工作。

XX在事故发生后，指示有关方面要尽快查明原因，不惜一切代价抢救中毒者。X县委、县政府在接到中毒报告后，立即组织卫生、公安部门赶往中毒发生地进行调查，并立即将中毒病人送县医院救治。X派出卫生防疫站、X医院有关业务人员共10人组成的调查抢救小组连夜赶往X参与调查和抢救工作。因X县医疗条件有限，连夜将6名中毒者转X医院救治。对中毒者的治疗除采用常规的催吐、洗胃排除除毒物和护肝、护肾、防止脑水肿、抗感染等措施外还采用目前较为先进的血浆置换术抢救治疗中毒者。目前存活的6例病人中仍有3例危重者，随时都有生命危险。

调查小组在现场开展了流行病学调查，封存了剩余的酵米面，向村民讲明此次中毒事件的原因，要求还存有酵米面的家庭不能再食用，防止再次发生中毒事故。至X日为止该乡无类似病例出现，社会安定。

六、今后的工作建议

椰毒假单胞菌酵米面亚种食物中毒是严重的食物中毒，治疗困难，病死率高达40～100％。我区部分地区有食用酵米面的习惯，并常发生中毒，严重危害人民群众的生命安全。为防止类似事故的发生，建议做好以下几点工作：

(一)加强食品卫生知识的宣传教育工作。要充分利用电视、广播、报刊、宣传画等形式开展宣传工作，使群众知道酵米面的危害性，戒除不良的饮食习惯，自觉做到不吃酵米面，并教会群众一般的中毒自救常识。

(二)一旦发生酵米面中毒，应积极组织有效的抢救工作，尽快把中毒者送医院抢救治疗。同时，按国家突发事件报告制度有关规定上报疫情，并做好各项防制工作，防止事故扩大，确保人民群众的生命安全。

(三)加强对基层卫生人员的业务培训，提高人员素质。

××××××××××(发文机关，盖章)

××××××××××(成文日期)

抄报：

××××××××××(印发机关) ××××年×月×日印发

食物中毒事件调查总结报告（案例）