住院病历

住院号

姓名： 性别：女 年龄：42岁 婚姻：已婚 民族：汉族

籍贯： 出生地： 户籍所在地：

职业： 单位： 电话： 身份证号码：

住址：

入院日期：2013年12月19日15时30分 病史陈述者：患者本人

主诉：头晕、视物模糊17天

现病史：患者自诉于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、鼻衄，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，无眼睑、下肢水肿。病初未重视。上述症状逐渐加重，遂于2013年12月5日至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，血常规：WBC6.17*109/L，RBC2.42*1012/L，Hb73.0g/L,尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。予血液净化、降压、护肾等治疗5天后出院时血压为130/90mmHg.，患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。为求进一步诊治，于2013年12月12日至我院门诊，门诊拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”收入中医科，查血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。肝功能：白蛋白34.8g/L。尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。予调控血压、护肾、中药灌肠等治疗，症状逐渐好转。为行腹膜透析治疗于2013年12月19日15时30分拟“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”转入我科进一步治疗。患者自发病以来，精神、睡眠、饮食尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素健康状况一般。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认结核、肝炎等传染病史，无手术史、外伤史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛、发热、盗汗史。

循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、胸闷、呼吸困难、发绀、晕厥、水肿、风湿热、高血压史等病史。

消化系统：无食欲减退、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹胀、腹泻及黑便、黄疸等病史。

泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多及外生殖器溃疡史。

造血系统：无皮肤黏膜苍白、黄染、出血点、瘀斑、血肿，无发热、乏力、头晕、眼花、鼻衄、牙龈出血史。

内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重改变、烦渴多饮等病史。

神经精神系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、记忆力减退，无意识障碍、晕厥、抽搐、瘫痪等病史，无感觉和运动异常、性格改变。

肌肉及关节：无肌肉麻木、疼痛或萎缩、痉挛、瘫痪等病史，无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位或先天畸形等。

3-4

个人史：出生于广西钦州市，三轮车司机，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史。生活较规律，无烟酒嗜好，无食生鱼片史。

月经史：15 2013年11月29日，经血色泽正常，量中等，无血块及痛经史。白带

3-4 28-30

量少，色泽正常，无异味。

婚育史：24岁结婚。配偶体健，夫妻关系和睦。育有一子一女，均体健。

家族史：父母健在，均体健。3个弟弟均体健。否认家族中有类似病例，否认有糖尿病、高血压等家族慢性病史，否认家族性遗传病、传染病史。

体格检查

体温36.5 ℃，脉搏 74次/分，呼吸 21次/分，血压154/93mmHg

一般状况：发育正常，营养良好，体形正常，慢性病容，贫血貌，自主体位，表情 自然，神志清楚，步入病房，查体合作。

皮肤粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。

淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官：

头颅 大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。头发色黑，分布均匀。

眼 眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。眼球无异常凸出及凹陷。眼球运动正常，无震颤。结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白，无黄染，角膜透明，无白斑及溃疡。双侧瞳孔等大等圆，直接、间接对光反射存在，集合反射正常。

耳 耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻 鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。

口腔 口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。

颈部 双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。

胸部：

胸廓 两侧对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张，肋间隙无增宽或变窄。乳房两侧对称，无红肿、压痛，未触及肿块。

肺脏

视诊 呈胸式呼吸，双侧呼吸运动对称，节律整齐。

触诊 胸廓扩张度对称，两侧语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊 两肺叩诊清音，无病理性浊音及实音，肺下界在锁中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。

听诊 双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。语音共振双侧均等，无增强或减弱，无胸膜摩擦音及捻发音。

心脏

视诊 心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。

触诊 心尖搏动位于第五肋间右锁中线内0.5cm处，范围2.0cm，无弥散。无抬举样心尖搏动。各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。

叩诊 心脏左右浊音界如下

右锁骨中线距正中线8厘米。

听诊 心率74次/分，律齐，心音有力，A2等于P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。

周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏 74次/ 分。无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。毛细血管搏动征阴性。未闻及大血管枪击音。

腹部：

视诊 腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。

触诊 腹壁柔软，无异常包块，无压痛、反跳痛。左锁骨中线肋下缘未触及肝脏，剑突下1cm处可触及。脾未触及，胆囊未触及，Morphy’s征阴性，肾未触及。

叩诊 腹中部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，无肝、脾、肾区叩击痛。 肝上界位于左锁骨中线第五肋间，肝左叶上下径9cm。

听诊：肠鸣音正常，4次/分，无气过水声。未闻腹部血管杂音。

肛门、直肠及外生殖器：未检。

脊柱：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。

四肢：四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指趾，肌肉无萎缩。

神经反射：

生理反射 角膜反射，腹壁浅反射未见异常

肱二头肌反射 左 右均正常

肱三头肌反射 左 右均正常

膝反射 左 右均正常

跟腱反射 左 右均正常

病理反射 Babinski征 左（-） 右（-）

Oppenheim征 左（-） 右（-）

Gorden征 左（-） 右（-）

脑膜刺激征 Kernig征 左（-） 右（-）

Brudzinski征 （-）

化验检查及辅助检查

2013年12月9日钦州市第一人民医院

血常规：白细胞计数6.17*109/L，红细胞计数2.42*1012/L，血红蛋白73.0g/L，Neu% 82.60%。

尿常规：PH5.5，隐血+3，尿蛋白+2，比重1.010，RBC312.6。尿肌酐定量：6.03mmol/24h,尿蛋白定量：2.29g/24h。

肾功能：Cr807.6 umol/L,BUN24.55umol/L,eGFR 10.64ml/min，Hco3-11.1mmol/L，UA 475.0 umol/L，CysC 4.32mg/L。

腹部加泌尿系B超：双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿（27*25mm，7*7mm），左肾结石（6*4mm),内脏反位。肝脏大部分位于左上腹腔，比位于右上腹腔。

心脏彩超：镜面右位心，二尖瓣及主动脉瓣微量返流。

广西医科大学第一附属医院

血常规：白细胞计数5.77*109/L，红细胞计数2.80*1012/L，血红蛋白75.30g/L。

尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，比重1.020，RBC++/HP。

肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。

肝功能：白蛋白34.8g/L。

B超：肝脾反位，双肾实质回声增强，右肾测量值偏小，左肾多发囊肿。

心电图：窦性心律，右位心，ST-T改变。

病历摘要

患者黎菊兰，女，42岁。因头晕、视物模糊17天于2013年12月19日转入我科。患者自述于2013年12月2日无明显诱因下突发头晕、视物模糊，呈阵发性，持续数分钟后可自行缓解，多于劳累及休息不佳时发作，无嗜睡、乏力、纳差，无发热、气急、头痛，无多尿、少尿、肉眼血尿，无尿路刺激征，无眼睑、下肢水肿等。遂至当地市第一人民医院住院治疗，入院查血压200/120mmHg，尿常规：隐血+3，尿蛋白+2，肾功能：肌酐807.6 umol/L，肾小球滤过率10.64umol/L，行泌尿系B超示双肾弥漫性病变（左80*34mm，右79*37mm），左肾囊肿，左肾结石。诊断为“慢性肾小球肾炎-慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、肾性高血压、肾性贫血”。予血液净化、降压、护肾等治疗。患者病情有所好转，但行走、活动后仍有阵发性头晕、视物模糊。为求进一步诊治而入我院。既往史、个人史及家族史无特殊。查体T36.5 ℃，P74次/分，R21次/分，BP154/93mmHg，皮肤黏膜正常，肺无异常，右位心，心音有力，心律齐，心率 74次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛，剑突下1cm处可触及肝脏，脾未及，双下肢无水肿。血常规：红细胞计数2.80*10 12/L，血红蛋白75.30g/L。尿常规：潜血+2，尿蛋白+2，RBC++/HP。肾功能：尿素23.52mmol/L，肌酐801umol/L，尿酸550umol/L，内生肌酐清除率12ml/min，胱抑素C4.855mg/L。肝功能：白蛋白34.8g/L。B超：肝脾反位，双肾实质回声增强，右肾测量值偏小，左肾多发囊肿。心电图：窦性心律，右位心，ST-T改变。

初步诊断：1、慢性肾小球肾炎

慢性肾功能衰竭(尿毒症期）

肾性高血压

肾性贫血

2、左肾囊肿

3、左肾结石

4、右位心

5、肝脾反位

签名

年 月 日 时 分

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）

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