姓名

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个人健康信息承诺书

身份证号

手机号码

本人承诺 :

1.本人没有被诊断肺炎确诊病例或疑似病例

2.本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触

3.本人过去 14 天没有与来自疫情重点地区 （确诊病例累计超过 500

例的省份）人员有密切接触

4.本人过去 14 天没有去过疫情重点地区（确诊病例累计超过 500

例的省份）

5.本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察

6.本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状

本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责， 如因信息不实

引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。

承诺人：

年 月 日

说明： 1.各省份确诊病例数可在腾讯新闻、丁香园等网站查询。

2.法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫

生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类

传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；

后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。

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